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Actualités syndicales
mercredi 11 septembre 2013

Astreintes : révision de l’arrêté relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins

Jusqu’à maintenant, le temps de travail en astreinte qui était bien considéré comme du temps de travail effectif ne comptait cependant pas dans les obligations de service. Il était seulement rémunéré forfaitairement. Le temps de trajet n’était en outre pas pris en compte.
Après le rappel des exigences européennes, le temps de déplacement en astreinte, incluant le temps du trajet, pourra entrer dans le décompte des obligations de service sur la base d’une demi-journée pour 5 heures de déplacements cumulés ou pour un seul déplacement d’une durée de 3 heures et sera rémunéré comme du temps de travail en plage de sujétion. Mais le praticien garde la possibilité d’opter pour une rémunération plus importante calculée en temps additionnel de nuit sans décompte dans les obligations de service. L’accord formel et individuel du praticien amené à effectuer un temps de travail au-delà des 48 H devient obligatoire, sans qu’il ne puisse faire l’objet d’aucune mesure de rétorsion en cas de refus.

La Direction Générale de l’Offre de Soins du Ministère de la santé a entamé en urgence des consultations auprès des syndicats de praticiens hospitaliers en vue de la révision de l’arrêté du 30 avril 2003 relatif à l’organisation et à l’indemnisation de la continuité des soins dans les établissements publics de santé et les établissements publics d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.

Ces modifications sont rendues nécessaires en raison de l’engagement par la Commission européenne d’un pré-contentieux qui porte sur les 3 griefs suivants :
1. Les conditions de recours à l’opt out par dérogation à la durée maximale du temps de travail hebdomadaire fixée à 48 heures ne répondent pas aux exigences mentionnées à l’article 22 de la directive européenne :
-  Absence des mesures contre la rétorsion prévue à l’article 22.1.b ;
-  Problème du refus du repos compensateur non traité ;
-  Garantie de l’accord libre du travailleur avec possibilités de retrait avec préavis raisonnable.
2. L’inclusion du temps de travail effectif réalisé lors des astreintes dans le temps de travail additionnel couvert par l’opt out ne respecte pas le principe du choix préalable du praticien sur les modalités de prise en compte de ce temps de travail effectif, soit dans le cadre de ses obligations de service, soit en temps de travail additionnel
3. La réglementation du temps de travail et le décompte en 10 demi-journées des obligations de service ne garantissent pas le respect de la durée maximale de travail hebdomadaire.

Pour répondre à ces griefs, la Dgos a proposé un certain nombre de modifications majeures de l’arrêté en vigueur, qui impactent notamment (mais pas seulement) le système de rémunération des astreintes :
-  Si les indemnités forfaitaires de base des astreintes opérationnelles et des astreintes de sécurité ne seront pas modifiées, en revanche les déplacements ne seront plus indemnisés forfaitairement.
-  Le temps d’intervention sur place et le temps de trajet réalisés lors d’un déplacement seront considérés comme du temps de travail effectif. Le temps de trajet sera décompté de manière forfaitaire pour une heure aller/retour.
-  Le décompte du temps de travail effectif réalisé durant les astreintes sera effectué en heures, à l’issue du quadrimestre. Chaque plage de 5 heures cumulées sera convertie :
-  soit en une demi-journée intégrée dans les obligations de service et rémunérée par une demi-indemnité de sujétion (132,31 €)
-  soit, sans décompte dans les obligations de service, rémunérée à hauteur d’une demi-période de temps de travail additionnel de nuit (236,98 €), selon le choix du praticien.

Un certain nombre de seuils minimum ou maximum sont prévus pour conserver une cohérence avec les permanences sur place, contribuant à une complexification du système.

Par ailleurs, le temps d’intervention sur place et le temps de trajet réalisés au cours d’une astreinte constituent du temps de travail effectif et devront être pris en compte pour l’attribution du repos quotidien.

La réalisation de périodes de temps de travail additionnel au-delà des obligations de service ne pourra se faire que sur la base du volontariat et sans que les praticiens puissent subir aucun préjudice du fait d’un refus. Que le recours au temps additionnel soit prévisible ou ponctuel, l’engagement du praticien donnera lieu à la signature d’un contrat de temps de travail additionnel par le praticien, le responsable de la structure, le chef de pôle et le directeur de l’établissement. Ce contrat pourra être dénoncé, sous réserve d’un préavis d’un mois, par l’une des parties.

Des registres de temps travaillé seront établis et comporteront les informations suivantes :
-  contrats de temps de travail additionnel signés,
-  spécialité concernée,
-  périodes et heures de temps de travail additionnel effectuées par chacun des praticiens concernés.
Ces registres seront portés à la connaissance du service de santé au travail et mis à la disposition du directeur afin de lui permettre de contrôler le recours à la contractualisation pour tout dépassement à la durée maximale du travail de 48 heures et de restreindre ou interdire ce dépassement lorsque la santé et la sécurité des praticiens sont affectées.

La commission relative à l’organisation de la permanence des soins assurera le suivi de la mise en œuvre et du respect de ces mesures ; elle l’évaluera et transmettra les éléments de cette évaluation à la commission médicale d’établissement.

Comme on le voit, ces mesures vont impacter fortement l’organisation habituelle de la permanence des soins à l’hôpital. La CPH a favorablement accueilli un certain nombre d’entre elles qui vont dans le sens de la reconnaissance du temps de travail (trajet et intervention sur place) effectué en astreinte et la protection des praticiens.

Toutefois, il subsiste un certain nombre de difficultés qui ne seront pas résolues par les modifications proposées :
-  Est maintenu dans le texte la possibilité pour les établissements de forfaitiser les astreintes, sans que le temps de déplacement soit réintégrable dans les obligations de service. Cette disposition n’est pas conforme au deuxième grief exprimé par la Commission européenne et aurait dû être abrogée. Toutefois, cette forfaitisation n’exonère ni du repos quotidien, ni de la contractualisation, volontaire et obligatoire si un praticien exerce au-delà des 48 heures hebdomadaires, ce qui limite nettement son intérêt pour l’établissement.
-  La complexité du dispositif rend peu lisible le nouvel arrêté et il faudra s’attacher à une refonte plus globale de son fonctionnement, notamment faire disparaître la différence entre astreinte opérationnelle et de sécurité, maintes fois promise et qui n’a plus de sens.
-  Ces modifications ne répondent pas au troisième grief mentionné par la Commission européenne, qui pose la question plus générale du décompte exact du temps de travail des praticiens hospitaliers.

Le Ministère de la santé étant conscient de ces difficultés, s’est engagé dès la publication du nouvel arrêté à reprendre des négociations avec les syndicats de praticien hospitalier afin de réformer plus globalement cet arrêté, et d’entamer des discussions statutaires qui incluront une réflexion sur le temps de travail des praticiens.

La CPH prend acte de ces engagements et attend une confirmation écrite de la Ministre de la santé. Elle sera vigilante pour que les intérêts des praticiens hospitaliers soient défendus dans les prochaines négociations statutaires, qui devront s’attacher à promouvoir l’attractivité des carrières de praticien hospitalier auprès de nos jeunes et moins jeunes collègues.

Projet de décret relatif à la Commission médicale d’établissement (CME)

La DGOS a transmis le 12 juillet 2013 aux organisations syndicales de PH un projet de décret qui ne répond pas aux attentes de la CPH sur deux points que nous jugeons très importants :

- En premier lieu, au-delà de la consultation sur la politique de recrutement, la CME doit pouvoir donner un avis sur les nominations individuelles des praticiens : au nom de quoi prive-t-on la communauté médicale hospitalière de pouvoir donner un avis sur un futur collaborateur ?

- En second lieu, l’absence de toute modification significative de la composition de la CME et des modes de désignation de ses membres est inacceptable : en l’absence d’élection des chefs de pôles, plus de la moitié des membres de la CME sont directement désignés par le chef d’établissement ce qui affaiblit considérablement la légitimité de cette instance et celle de son président. Il se créée ainsi un cercle d’une minorité de praticiens qui s’auto-désignent aux postes de responsabilité avec l’aval du directeur, sans que les autres praticiens hospitaliers aient la possibilité de s’exprimer nettement.

La Ministre de la santé a elle-même souligné que « nous sommes à un moment où les poupées russes existent, sont sur la table, et nous sommes en train de les emboîter les unes dans les autres ». Force est de constater que ces poupées se trouvent désarticulées, puisque le mode de désignation des chefs de pôle dépend de la loi et non du décret. Or, toute la communauté médicale considère que la révision de ce point est essentielle au fonctionnement de la CME et à l’équilibre du dialogue au sein de l’hôpital.

Tant que la CME elle-même (et non son seul président) ne pourra exprimer un avis sur les nominations des chefs de pôle, la désignation des chefs de pôle présents à la CME doit être fondée sur une élection parmi les chefs de pôle en fonction.

Evaluation des pôles

La Ministre de la santé a sollicité les conférences de présidents de CME et de directeurs pour qu’elles effectuent une évaluation du fonctionnement des pôles dans les établissements publics de santé. En revanche, aucune consultation n’a été officiellement prévue pour les organisations syndicales de praticien hospitalier. Celles-ci ont manifesté leur profond mécontentement de ne pas avoir été associé à cette mission car l’organisation en pôles est au cœur de la pratique de leurs mandants.

Cette omission est d’autant plus regrettable que les travaux des groupes 2 et 3 du « Pacte de confiance pour l’hôpital » ont montré de profondes divergences d’appréciation entre les acteurs du système hospitalier. En particulier, il est apparu que les organisations syndicales étaient attachées à l’individualisation d’une structure opérationnelle plus concentrée que le pôle qui pourrait s’appeler « service », alors que les organisations de directeurs et de présidents de CME soutiennent nettement l’organisation en pôles. Et, pour revenir au point précédent, l’évaluation des pôles ne peut laisser de côté la volonté de revenir sur le mode de désignation des responsables.

En ne confiant cette mission qu’aux seuls directeurs et présidents de CME qui ont dû mettre en place les pôles au sein de leur établissement, le résultat de cette évaluation sera biaisé car ils devront juger leur propre travail. Ils ne pourront qu’en évaluer favorablement le résultat et aucun compte n’aura été tenu des précédentes consultations.

Ce conflit d’intérêt est apparu clairement lorsque les conférences ont présenté début juillet un questionnaire (plus de 72 items) qu’elles ont préparé seules, qui évacue toute critique possible du système, et qui ne sera adressé qu’aux directoires hospitaliers. Il n’est à aucun moment du processus prévu de demander aux organisations syndicales de contribuer à l’élaboration de ce questionnaire, ni aux simples praticiens hospitaliers de le remplir. La proposition de la Dgos de transmettre ce questionnaire aux organisations syndicales avant de l’envoyer dans les établissements s’est même heurtée à une fin de non-recevoir !

Si les organisations syndicales de PH ne sont pas pleinement associées à cette démarche d’évaluation des pôles, elles porteront alors leur propre évaluation et le feront savoir, notamment à travers un questionnaire destiné à l’ensemble des praticiens hospitaliers quel que soit leur grade.

Droits syndicaux et instances syndicales

Parmi les chantiers entamés à la suite du rapport d’Edouard Couty, celui des droits syndicaux des PH et de la mise en place d’instance de négociation a été particulièrement porté par la CPH.

Il a été acté par la Ministre de la santé, après la relance des Commission régionales paritaires, la création d’une organisation nationale de consultation des syndicats de praticien hospitalier, essentielle aux exigences du dialogue social et à la poursuite des chantiers en cours.

Toutefois, la représentativité actuelle des organisations syndicales de PH issue des élections professionnelles de 2011 demeure très imprécise et il sera nécessaire de revenir sur ce dossier avant les prochaines élections prévues en 2016.

Mais la CPH est très déçue de constater que dans le déroulement des travaux futurs, celui de l’extension des droits syndicaux des PH, toujours très en retrait par rapport à ceux de la fonction publique hospitalière, n’a pas été prévu. La CPH a demandé à plusieurs reprises que soient étudiées les conditions dans lesquelles les dispositions qui s’appliquent aux salariés de la fonction publique hospitalière pourraient être adaptées aux personnels médicaux hospitaliers.

Au regard des engagements du Président de la République et du gouvernement, les praticiens hospitaliers ne doivent plus être les seuls salariés de ce pays à ne disposer que de moyens dégradés pour représenter leurs mandants. La CPH a donc envoyé un courrier en ce sens à Mme Marisol Touraine, Ministre de la santé.

Nos contacts auprès des autres organisations syndicales de PH nous ont montré que ce thème avait également leur soutien, notamment celui d’Avenir hospitalier et de l’INPH.

Missions d’expertises des PH

En application de la loi d’exécution des peines, la Dgos a transmis aux organisations syndicales de PH un projet de décret réintégrant la réalisation des expertises pénales à la demande d’un magistrat dans les obligations de service dont elles avaient été exclues par la loi HPST. Toutefois, ce texte ne règle pas le problème posé par la condition d’autorisation du directeur. Soucieux du temps médical consacré à son établissement, celui-ci serait légitimement fondé à refuser cet exercice, ce qui aggraverait la situation déjà criante du manque d’experts, en allant à l’encontre de la volonté du législateur.

S’il s’avérait qu’il soit juridiquement impossible de modifier par décret cette disposition restrictive, le projet de loi en cours relatif à la déontologie et aux droits et obligations des fonctionnaires serait l’occasion d’introduire une dérogation.

Développement professionnel continue (DPC) des PH

La CPH s’inquiète des conditions de déploiement du DPC médical hospitalier. Les défauts majeurs de conception du système, en particulier sa lourdeur et son illisibilité, mettent en péril tout le système. Nous avons également souligné l’anormalité d’un texte qui, en l’absence d’organisme collecteur agréé, conduit les PH au sein de l’ANFH dans une instance qui n’est pas véritablement paritaire et qui réorganise à son gré les règles de la représentativité.

Il nous semble que les conditions posées à la fois par l’organisation complexe de son circuit de financement (OGDPC, ANFH, établissements de santé), par la rigueur des critères imposées par la HAS, et ceux désormais officiels adoptés par les CSI pour agréer les ODPC – sans parler de cette profusion de sigles incompréhensibles pour les praticiens hospitaliers – sont irréalistes et vont conduire bon nombre de nos collègues à l’immobilisme. La très faible consommation de crédits engagés par l’ANFH pour l’année 2013 est à cet égard un signe très inquiétant.

L’inquiétude est grande parmi les sociétés savantes et les organisations professionnelles de formation continue des personnels médicaux hospitaliers qu’elles soient totalement mises à l’écart, ce qui contribuerait certainement à aggraver la désaffection de tous les professionnels.

La CPH souhaite que la mission Igas demandée récemment par la Ministre de la santé auditionne rapidement les organisations syndicales et professionnelles des PH afin que des solutions pratiques et réalistes soient trouvées pour tenter d’éviter un effondrement de ce qui apparaît de plus en plus comme une usine à gaz.



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