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Quelle sorte de médecine l’hôpital se prépare-t-il à délivrer ?
samedi 11 avril 2009

L’hôpital est malade, dit-on. On connaît sa lourdeur, ses difficultés financières, l’ampleur des défis qu’il doit, pourtant, relever demain. Les mises en cause, les procès en incompétence, en incapacité de faire face à la concurrence, ou de soigner dans la sécurité, se sont multipliées ces derniers temps, comme pour pointer sa vulnérabilité. Ses personnels sont, plus que jamais, inquiets. Déjà bouleversée par une réforme récente, datant de 2005, sa gouvernance interne est à nouveau promise à un changement radical. « Un seul patron » nous est-il dit. Mais qui, et avec quel effet ?

La loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » qui sera présentée au Parlement en ce début d’année envisage de nombreuses dispositions destinées à renforcer la « territorialisation » de l’organisation des soins dans notre pays, c’est-à-dire leur mise en complémentarité, et d’indispensables mesures de santé publique.

Mais, parmi elles, se sont glissées des propositions qui vont rompre les équilibres patiemment construits par des décennies de pratique hospitalière, et radicalement bouleverser les relations de ses principaux acteurs. Les usagers, les citoyens, doivent savoir que cette évolution ne serait pas sans conséquence pour la qualité de la médecine française.

Un hôpital n’est pas une entreprise comme une autre. Il délivre des soins, c’est-à-dire qu’il met à disposition de la population un service qui repose sur l’expertise et la responsabilité de ses professionnels, au premier rang desquels les médecins, internistes, urgentistes, obstétriciens, anesthésistes, chirurgiens, psychiatres… Ces médecins se prêtent, dans l’intime du colloque singulier, au contrat moral qui les lie à leur patient. Leur compétence, leur sollicitude, leur vigilance, leur humanité, leur acharnement à soulager et guérir sont requis. Il n’est pas de médecin qui ne prenne au sérieux cette mission, même s’il peut souvent se sentir en difficulté pour se situer à sa hauteur.
Un hôpital est également un établissement, une institution. Il doit garder son équilibre budgétaire, savoir investir, manager ses ressources humaines, se projeter dans l’avenir, comme outil au service des citoyens, et pour cela se soucier de sa propre solidité.

Jusqu’alors, les hôpitaux fonctionnaient « en tension », entre les responsables administratifs, garants, et pour cause, - il faut bien payer les agents, et les fournisseurs - de l’équilibre budgétaire, et le corps médical, garant, - elle constitue son cœur de métier - de l’évaluation des besoins de soins.

Contrairement à une idée facile en effet, un médecin ne répond pas seulement à la demande, il statue sur le besoin de soins. Il peut être amené à refuser un soin qu’on lui demande, s’il apparaît que celui-ci n’est pas justifié, ou, au contraire, à délivrer un soin qui ne lui est pas demandé, si celui-ci s’avère indispensable. C’est cette indépendance qui justifie la confiance qui est mise en lui. Le patient sait qu’il lui dira la vérité, qu’il ne lui cachera pas la nécessité d’un soin que son mal requiert, parce qu’il saura aussi lui dire s’il n’a besoin de rien de plus qu’une simple surveillance. En cela, le médecin est un « magistrat du soin ». Qu’il cesse d’être indépendant, responsable devant son seul patient, et il cesse d’être médecin, pour devenir employé, d’abord fidèle à son patron, ou commerçant, d’abord fidèle à son intérêt. C’est ce qui le différencie radicalement, par exemple, de l’ingénieur d’une grande entreprise technologique, auquel on le compare parfois.

Mais, dans cette dialectique fondamentale, sur laquelle repose le contrat moral qui fixe pour la société le rôle de la Médecine, la loi HPST introduit une modification radicale : elle assujettit la responsabilité médicale à la logique administrative. Votée en l’état, le directeur serait, à l’hôpital, souverain sur la nomination des médecins, sur la désignation des responsables de pôles médicaux, sur les objectifs d’activité que ces derniers doivent atteindre, sur la composition du directoire, organe resserré de direction de l’établissement, et sur le projet médical de l’établissement. En d’autres termes, il n’y aurait d’autre légitimité dans le champ médical, celui de la question du besoin de soins, les besoins des usagers, que celle d’un directeur, non-médecin, et qui lui-même n’aurait de comptes à rendre qu’à sa hiérarchie.

On dira, - on a dit - « Mais vous pensez bien que le directeur ne va pas s’immiscer dans la relation médecin-malade ! » Certes, et c’est ce qui est le plus pervers. Car désormais l’injonction administrative, le souci de l’équilibre budgétaire, mais aussi des apparences de l’efficience, des recettes générées pour son pôle et son hôpital par la tarification à l’activité, bref, le souci de répondre aux besoins de l’établissement sera dans la tête du médecin. S’il est censé dans la réforme garder son indépendance par rapport à son patient, le médecin la verra disparaître par rapport à son directeur.

On dira : « Mais c’est une réalité du monde que de ne pouvoir faire plus de dépenses qu’on a de recettes, elle doit s’appliquer à l’hôpital comme partout ailleurs ». Certes, et c’est bien la responsabilité, et la légitimité du directeur. Mais si l’hôpital, pour remplir sa mission, doit se préoccuper d’abord de sa propre santé, de son existence, au regard des dispositions qui règlent son financement, s’il doit lui-même courir après les activités rémunératrices, se situer dans les bons wagons des appels d’offre, et infléchir son organisation interne jusqu’à offrir le meilleur « produit » (pour lui), que reste t il de l’indépendance qui doit être la sienne quant aux besoins de santé publique ?

Car on l’oublie également, le soin n’est pas seulement individuel. Il est aussi collectif, il concerne des populations, leur morbidité, que cernent l’épidémiologie, les indicateurs de santé, les inégalités d’accès aux soins. Et c’est ici que l’indépendance médicale trouve sa traduction collective. Organiser les soins, c’est déjà soigner. Les réalités de santé publique débouchent sur des projets médicaux de territoire, et des projets médicaux d’établissement, comme l’état de santé d’une personne induit le projet de soins individuel. Dans cette dimension également, le corps médical est en responsabilité de juger. C’est sa compétence, et c’est son éthique. Ce rôle, que lui confie la société, suppose son indépendance. Curieusement, le projet de loi HPST distille le message inverse : le médecin est suspect, il est capable de tout, il est irresponsable et dépensier, il doit être encadré. Il a besoin d’un chef, un fonctionnaire, qui a la confiance de l’Etat, et qui, lui, serait désintéressé. Ainsi en arrive t on à délégitimer des professionnels de haut niveau, issus de sélections sévères, ayant persévéré dans de très longues études, rompus au maniement d’enjeux vitaux, de ce qui fait le propre même de leur compétence : l’évaluation du besoin, et la mise en œuvre rigoureuse de soins coûteux, engageant la solidarité active de toute la société.

Le projet de loi HPST, dans ses dispositions concernant la gouvernance des hôpitaux, déresponsabilise les communautés médicales des établissements de santé. Il cède à l’illusion de l’efficacité, et fait l’impasse sur une dynamique essentielle, qui ne peut surgir que d’une dialectique, incarnée par ses représentants, entre les deux pôles de l’équilibre médico-administratif. C’est comme si l’on imaginait que, pour éviter les complications, le dernier mot devait, dans les procédures judiciaires, toujours appartenir au Procureur. Il y a d’autres voies, si le problème est de rester dans l’enveloppe budgétaire, et de réduire le déficit de la Sécurité Sociale, que ce choix de la stérilisation. Une sortie par le haut est possible : en tout état de cause, elle passera par le respect de cette dimension essentielle de la Médecine.

Dr Denis LEGUAY
Psychiatre des Hôpitaux



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