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La T2A peut avoir des effets pervers sur la qualité des soins et la maîtrise des dépenses, selon un document de travail
jeudi 9 avril 2009

PARIS, 2 avril 2009 (APM) - Des mécanismes régulateurs doivent être mis en place dans le cadre de la tarification à l’activité (T2A) pour éviter le développement d’effets "pervers" sur la qualité des soins et la maîtrise des dépenses, recommandent deux chercheurs de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes), dans un "document de travail" d’une vingtaine de pages, rendu public.

Zeynep Or, maître de recherche à l’Irdes, et Thomas Renaud, chargé de recherche, ont étudié la littérature et plusieurs expériences étrangères et le fonctionnement du système français pour tirer des enseignements sur les dispositifs-clés du système de la T2A et les enjeux qui en découlent.

Cette étude a été partiellement financée par la Fédération hospitalière de France (FHF), lit-on à la fin du document.

"La France n’est pas le premier pays à introduire une tarification à l’activité des soins hospitaliers", rappellent-ils en introduction.

En adoptant, en 2005, ce mode pour financer les établissements de santé, la France a rejoint en effet "la vingtaine de pays" qui ont déjà mis en place une tarification de ce type, sans toutefois qu’un "design" unique de T2A n’existe.

Mais la "T2A peut engendrer des comportements opportunistes de la part des établissements et pourrait affecter négativement l’accès aux soins hospitaliers ou en compromettre la qualité", soulignent-ils en conclusion.

"Une politique efficace, s’appuyant sur un recueil d’informations détaillées permettant de comprendre les différences de pratiques médicales et de suivre les changements dans les comportements des différents acteurs, est essentielle pour assurer le succès d’un système de tarification à l’activité", concluent-ils.

LA REDUCTION DU COUT DES SEJOURS RECHERCHEE

En ce qui concerne la qualité des soins, les auteurs expliquent tout au long de leur étude que la T2A peut induire des effets "non souhaités au départ" puisqu’elle incite directement à réduire le coût des séjours.

"Or, toute la question réside dans la légitimité de ces réductions de coût", indiquent-ils.

"S’il est possible et souhaitable, d’y parvenir par le biais d’un fonctionnement plus efficient, une autre stratégie possible consiste à réduire les soins fournis aux patients (...)", constatent-ils.

Les auteurs précisent que si la qualité des soins peut être compromise de différentes manières, "trois stratégies" ont été plus spécialement débattues dans la littérature.

L’une d’entre elles consiste à renvoyer le patient prématurément à son domicile pour réduire les coûts de l’établissement, quitte à transférer la responsabilité sur d’autres.

Les auteurs citent ainsi l’exemple des Etats-Unis où la baisse de durée de séjour à l’hôpital s’est accompagnée d’un accroissement "démesuré" des soins de suite et des soins à domicile.

"Il est donc important d’assurer un système de financement cohérent entre les différents modes de prises en charge pour un même épisode des soins pour éviter ce phénomène de vases communicants", estiment-ils.

Ils constatent que si les systèmes de santé intégrés, comme au Royaume-Uni, peuvent répondre à un tel "défi", d’autres, comme les systèmes français et américain, ne peuvent empêcher cet inconvénient dans la mesure où "les médecins n’assurent pas la responsabilité de la coordination globale des soins et où le financement des dépenses hospitalières est indépendant de celui des soins de ville".

Une autre stratégie pouvant compromettre la qualité des soins peut consister pour les établissements de santé "à identifier à l’avance, avant l’admission, les patients pour lesquels les coûts générés par le séjour seront bien pris en compte au sein du tarif GHM et éventuellement décourager l’admission des autres patients moins ’rentables’".

Les auteurs considèrent que ce type de comportement est "peu probable" en France pour les établissements qui doivent satisfaire à une mission de service public ou qui ont une obligation de fournir les soins d’urgence à tous les patients, mais qu’il peut survenir dans les établissements privés qui n’ont pas ce type d’obligations.

La troisième stratégie consiste à effectuer des codages "fallacieux" pour classer les patients dans les GHM rémunérateurs. Mais ce comportement peut être repéré et corrigé à moyen ou long terme "grâce à des contrôles efficaces".

UN SYSTEME PAR TOUJOURS VERTUEUX ECONOMIQUEMENT

S’agissant de la maîtrise des dépenses, la France a une philosophie de régulation prix-volume qui ne correspond pas à une logique économique des contrats volume-prix appliquée dans certains pays, expliquent les chercheurs.

Son mécanisme qui lui est "propre", "prévoit une baisse des tarifs en cas d’augmentation de l’activité hospitalière globale et non en fonction des évolutions d’activité de chaque établissement".

"Ce dispositif, qui ne fait pas de distinction entre les différentes activités produites et qui ne prend pas en compte l’effort individuel des établissements, est problématique et peut engendrer des effets pervers", soulignent-ils.

Il "génère un système extrêmement opaque pour les établissements avec des évolutions peu prévisibles du marché".

Les auteurs ajoutent qu’"à niveau et gamme d’activité équivalente, un établissement peut se voir ’sanctionné’ dans son financement, à cause des décisions stratégiques de production des autres établissements".

Globalement "à enveloppe constante, certains établissements vertueux peuvent être pénalisés lorsque d’autres établissements, pratiquant le cas échéant la sélection de patients et l’induction de la demande, voient leurs recettes augmenter sans pour autant être plus efficients du point de vue de la collectivité", estiment-ils.

Pour éviter ces différents risques, les auteurs préconisent "des ajustements réguliers et soigneux [du dispositif de T2A ] pour obtenir les bénéfices attendus d’un tel système".

Ils estiment qu’il faut procéder à de "fréquents ajustements" de la classification de l’activité hospitalière dans des groupes homogènes de malades (GHM) et d’arbitrer "entre son niveau de précision et son applicabilité en termes de grille tarifaire".

Considérant que la T2A n’a, en tant que mode de financement, "aucune vocation à assurer une couverture optimale des besoins ni à améliorer la qualité des soins", "il est nécessaire de prévoir des mécanismes régulateurs complémentaires pour garantir la qualité des soins et un accès équitable", conseillent-ils également.

"Cela est particulièrement important dans le contexte de soins en France où le secteur privé à but lucratif joue un rôle conséquent dans la prise en charge de certaines pathologies, alors que la régulation des prix n’y est que partielle en raison des dépassements d’honoraires non couverts par l’assurance obligatoire", ajoutent-ils.

Les auteurs suggèrent aussi de "suivre de près l’évolution de l’activité dans les différents modes de prise en charge hospitalière, ainsi qu’en médecine de ville", dans une perspective de maîtrise des dépenses de santé.

Enfin, constatant que "le principe de payer un prix fixe qui soit directement indexé sur les coûts moyens observés et commun à tous les types d’établissements est de plus en plus contesté", ils indiquent qu’il existe plusieurs méthodes alternatives qui permettent de mieux cibler le financement des activités médicales en privilégiant, notamment, les soins qui apportent le meilleur rapport coûts-bénéfices.

Un tel système suppose que les acheteurs/financeurs du système "soient plus pro-actifs dans la négociation des prix et qu’ils mènent des politiques volontaristes pour structurer la gamme de soins et de services offerts en fonction des besoins de populations spécifiques et du niveau de qualité de ces soins".

En France, cela nécessiterait que "l’assurance maladie (et ses représentations locales) adopte une telle position pour affirmer davantage son rôle d’"acheteur" de soins à part entière et non uniquement de "payeur"", commentent-ils.

(Document disponible sur www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsTravail.html)



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