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Les mesures de la loi HPST concernant l’organisation hospitalière
HPST, volet hospitalier : le texte voté à l’assemblée
dimanche 22 février 2009

Les députés ont achevé jeudi 19 février la discussion du volet hospitalier du projet de loi.

Organisation hiérarchique strictement pyramidale et omnipotence des directeurs

Le directeur de l’hôpital conserve la présidence du directoire, qui remplace l’actuel conseil exécutif et qui est doté de nouveaux pouvoirs.

L’article stipule que le président de la commission médicale d’établissement (CME) est le vice-président du directoire. Selon un amendement proposé par le groupe socialiste, les modalités d’exercice de cette fonction seront précisées par décret.

Il sera chargé de "préparer, en conformité avec le contrat pluriannuel d’objectif et de moyens (CPOM), le projet médical de l’établissement". Les députés ont adopté un amendement de la commission des affaires sociales, soutenu par le gouvernement, précisant que le président de la CME sera aussi chargé de "coordonner la politique médicale de l’établissement, sous l’autorité du directeur".

"Il s’agit d’expliciter le rôle du président de la CME, vice-président du directoire, en tant que coordonnateur de l’activité médicale au sein de l’établissement sous l’autorité du directeur, rôle dont découlent ses compétences en matière d’avis sur les nominations et d’élaboration du projet médical", a expliqué le rapporteur du texte, Jean-Marie Rolland (UMP, Yonne).

Le projet de loi détaille les attributions du directoire. Il sera chargé de "préparer le projet d’établissement, notamment sur la base du projet médical". La ministre de la santé a précisé que "l’avis de la CME sera recueilli et joint au projet d’établissement pour l’avis du conseil de surveillance".

Le directoire sera chargé également de "conseiller le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement".

COMPOSITION DU DIRECTOIRE

Le directoire sera composé par des membres du personnel de l’établissement, dans la limite de sept membres ou neuf membres dans les centres hospitaliers universitaires (CHU), dont son président et son vice-président.

Le texte initial prévoyait cinq membres pour les hôpitaux et sept pour les CHU, rappelle-t-on. Mais la commission des affaires sociales a voulu relever le plafond du directoire pour permettre "une représentation adéquate de l’ensemble des composantes de l’hôpital".

Les députés ont adopté des amendements, avec un avis favorable du gouvernement, précisant que le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-technique ferait partie du directoire et que les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique y seraient majoritaires.

Les députés ont adopté à l’unanimité un amendement qui stipule que "dans les CHU, le directeur de l’unité de formation et de recherche médicale ou le président du comité de coordination de l’enseignement médical devra faire partie du directoire".

"Dans le cas des CHU, il convient d’associer le doyen de la faculté de médecine au sein du directoire, compte tenu des articulations importantes entre les missions hospitalières et les missions universitaires de ces établissements", a expliqué le rapporteur Jean-Marie Rolland.

Les autres membres du directoire seront nommés par le président du directoire de l’établissement, après avis du président de la CME pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique.

Le rapporteur a indiqué qu’il voulait "un directoire resserré et éviter des situations de blocage". Plusieurs amendements, repoussés, ont proposé de revoir le nombre de membres du directoire en fonction de la taille de l’établissement.

Le projet de loi précise qu’il peut être mis fin aux fonctions des membres du directoire par son président, "après information du conseil de surveillance et avis du président de la CME pour les membres du personnel médical, pharmaceutique et odontologique". Un décret déterminera la durée du mandat des membres du directoire.

Les députés de l’opposition ont une nouvelle fois déploré la faible place de la communauté médicale dans le pilotage de l’hôpital. Estimant que le texte mettait en avant les fonctions administratives au détriment des fonctions médicales, les députés de gauche ont proposé plusieurs amendements visant à associer plus fortement la communauté médicale à l’élaboration des projets de l’établissement.

La ministre de la santé a assuré qu’elle voulait renforcer les responsabilités des chefs de pôle et donner une large place au projet médical.

Yves Bur (UMP, Bas-Rhin) a accusé les socialistes de "dresser le corps médical hospitalier contre la réforme" alors qu’elle va mettre en place "un hôpital plus efficace où le projet médical sera au coeur de ses préoccupations".

Statut de clinicien hospitalier contractuel

Un statut de clinicien hospitalier est créé et concernera des médecins, des odontologistes et des pharmaciens recrutés par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus. La rémunération contractuelle des praticiens comprendra des éléments variables qui sont fonction d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs. "Le nombre maximal, la nature et les spécialités des emplois de médecin, odontologiste ou pharmacien qui peuvent être pourvus dans un établissement public de santé par un contrat est fixé par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM)". Le Centre national de gestion (CNG) assurera "une mission de conseil et le suivi de la gestion de ces personnels".

Les praticiens hospitaliers (PH) en exercice pourront être recrutés sur ce type de contrat en étant placés en détachement sur une durée maximale de deux ans

Pôle et chefs de pôle

Le directeur définit l’organisation de l’établissement en pôles d’activité conformément au projet médical de l’établissement. Cette définition se fait "en accord" avec le président de la commission médicale d’établissement (CME) et avec le directeur de l’unité de formation et de recherche (UFR) dans les centres hospitaliers universitaires (CHU).

Le chef de pôle est nommé "par le directeur, après avis du président de la CME pour les pôles d’activité clinique ou médico-technique, pour une durée fixée par décret", avec un renouvellement de mandat dans les mêmes conditions. Actuellement, le conseil d’administration définit la durée du mandat et les conditions de renouvellement.

Dans les CHU, les chefs de pôle sont nommés après avis du directeur de l’UFR ou du président du comité de coordination de l’enseignement médical.

Le praticien chef d’un pôle d’activité clinique ou médico-technique met en oeuvre la politique de l’établissement afin d’atteindre les objectifs fixés au pôle.

Le directeur signera avec le chef de pôle un contrat de pôle qui précise les objectifs et les moyens du pôle. Il remplace le contrat passé entre le responsable de pôle, le directeur et le président de CME.

Le chef de pôle aura une "autorité fonctionnelle" sur les équipes médicales, soignantes, administratives et d’encadrement du pôle. Il organisera avec ces équipes le fonctionnement du pôle et l’affectation des ressources humaines en fonction des nécessités de l’activité et compte tenu des objectifs prévisionnels du pôle, dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des missions et responsabilités des structures prévues par le projet de pôle.

Il pourra être assisté par "un ou plusieurs collaborateurs dont il propose la nomination au chef d’établissement".

Le conseil de pôle est supprimé. Il n’y aura plus de création de service.

Le directeur peut être autorisé par le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) à "ne pas créer de pôles d’activité quand l’effectif médical de l’établissement le justifie".

L’article 8 mentionne la possibilité pour le chef de pôle d’instituer "des modalités d’intéressement financier des personnels". La ministre a démenti tout intéressement individuel, indiquant qu’on resterait dans le cadre d’un intéressement "collectif" comme indiqué à l’article 6 du projet de loi.

Obligation d’information sur les lits disponibles

Une obligation de transmission en temps réel des informations sur les lits disponibles est créée.

Obligation de transmission des données d’activité - Cotation des actes

Une obligation de transmission par les médecins "des données de facturation" dans un délai compatible avec celui imposé à l’établissement, vient renforcer l’obligation de codage des actes par les médecins. Le projet de loi prévoit que, si cette obligation n’est pas respectée, une retenue sur rémunération pourra être opérée. La mesure vise à mieux répondre à des mouvements de grève du codage lancés par des syndicats de praticiens hospitaliers !!!

Groupements de coopération sanitaire

Il existera trois formes possibles de GCS : le GCS de moyens, le GCS support juridique d’un réseau de santé et, la nouveauté, le GCS établissement de santé.
Le GCS peut "organiser, réaliser ou gérer, en son nom ou pour le compte de ses membres, des moyens de toute nature ou des activités notamment administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, de recherche ou d’enseignement" et "exercer une ou plusieurs activités de soins ou exploiter des équipements matériels lourds".

Le GCS établissement de santé, qui pourra être de droit public ou de droit privé, est "autorisé à exercer une ou plusieurs activités de soins" et se verra délivrer une autorisation par l’agence régionale de santé (ARS), alors qu’actuellement un GCS ne peut qu’assurer l’exploitation d’une autorisation détenue par l’un de ses membres et n’est pas identifié comme acteur de soins. En interne, les membres du GCS n’ont pas de visibilité sur son activité globale.

Doté de la personnalité morale (contrairement au CHT), il pourra être constitué entre des établissements de santé de droit public ou de droit privé, des établissements médico-sociaux, comme actuellement, mais pourra aussi comporter des professionnels médicaux libéraux, à titre individuel ou sous forme de société collective, ainsi que des centres de santé. D’autres professionnels de santé et d’autres organismes peuvent également adhérer au groupement à condition d’y être autorisés par le directeur général de l’ARS.

Le GCS continuera de poursuivre "un but non lucratif" mais, nouveauté, il pourra être autorisé à "valoriser les activités de recherche et leurs résultats menées dans le cadre de ses attributions" et à "déposer et exploiter des brevets ou des licences".

L’assemblée générale du GCS n’est pas modifiée mais un "comité de direction restreint" pourra être créé.

Pour le GCS établissement de santé de droit public, c’est la nouvelle structure de gouvernance des établissements publics qui s’applique, avec conseil de surveillance et directoire. La fonction d’administrateur sera exercée par un directeur d’établissement public de santé en plus de ses fonctions.

La composition du conseil de surveillance a été calquée sur celle des établissements de santé publics adoptée à l’article 5 du projet de loi : cinq représentants des élus locaux ; cinq représentants du personnel médical et non médical, dont trois désignés par le comité technique d’établissement (CTE) et deux par la commission médicale d’établissement (CME) ; cinq personnalités qualifiées, dont deux nommées par le directeur général de l’ARS et trois représentants des usagers.

Le texte prévoit que le GCS conclura un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (Cpom) dans deux cas de figure : lorsqu’il est autorisé à exercer une ou plusieurs activités de soins ou à installer des équipements matériels lourds ; lorsqu’il bénéficie d’une dotation de financement au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac).

Le projet de loi laisse inchangées les règles de gestion financière des GCS. Il indique que le GCS peut être employeur et recruter par contrat des personnels médicaux et non médicaux.

Le régime de prestations médicales croisées entre les membres du GCS est maintenu. Il est prévu, sans changement également, que la permanence des soins, les consultations et actes médicaux soient rémunérés forfaitairement ou à l’acte pour les libéraux. Répondant à une demande du rapporteur et du groupe communiste, la ministre a précisé que les professionnels médicaux des centres de santé continueraient d’être rémunérés de façon habituelle, sans qu’il soit nécessaire de le préciser dans la loi.

Un "droit d’option" entre l’application des tarifs publics et celle des tarifs privés est crée.

Lorsque le GCS sera financé par application des tarifs publics, les honoraires des médecins libéraux seront versés par le GCS et seront réduits de la redevance due au GCS. Lorsqu’il sera financé par application des tarifs privés, la rémunération des médecins sera versée en honoraires, directement au médecin libéral et au GCS lorsque le médecin est salarié.

Les agents recrutés par les GCS ou les groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS) bénéficieront des mêmes droits en matière de formation que les fonctionnaires hospitaliers. Actuellement, les agents détachés et les contractuels de droit public ne bénéficient d’aucun droit en la matière.

Le projet de loi prévoit une mise en extinction des syndicats interhospitaliers (SIH) qui devront choisir dans un délai de trois ans entre la CHT et le GCS.

Communautés hospitalières de territoire(CHT)

Les communautés hospitalières créées par ce projet de loi ont pour objectif de "mettre en oeuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions et activités, grâce à des délégations ou transferts de compétences entre établissements membres".

Un établissement public de santé "ne peut adhérer à plus d’une communauté hospitalière de territoire". Un établissement public de santé est le siège de la CHT.

Le ou les directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS) compétentes, après avis des représentants de l’Etat dans les régions concernées, devront approuver "la convention constitutive" de la CHT.

Conclue par les directeurs des établissements membres après avis de leurs conseils de surveillance, la convention constitutive fixe "la répartition des droits et obligations des établissements membres" et désigne l’établissement siège de la CHT.

Elle précise aussi "le projet médical commun et les compétences ou activités, déléguées ou transférées entre les établissements membres de la communauté ; la composition du conseil de surveillance, du directoire et des organes représentatifs du personnel de l’établissement siège de la CHT, qui comprennent chacun des représentants des établissements membres ; et les modalités de mise en oeuvre des dispositions relatives à la cohérence des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyen, des projets médicaux, des projets d’établissement, des plans globaux de financement pluriannuels et des programmes d’investissement".

Elle détaille "les modalités de coopération entre les établissements membres de la communauté hospitalière de territoire en matière de gestion ainsi que les modalités de mise en commun des ressources humaines et des systèmes d’information hospitaliers ; les modalités de fixation des frais pour services rendus acquittés par les établissements membres de la communauté hospitalière de territoire au bénéfice des autres établissements en contrepartie des missions assurées par ceux-ci pour leur compte".

Les députés ont adopté un amendement qui permet aux établissements médico-sociaux de figurer au sein d’une CHT par le biais du statut de "membre associé", tout en leur assurant une place, avec voix consultative, au sein du conseil de surveillance de l’établissement siège.

Le projet de loi prévoit que le conseil de surveillance de l’établissement siège de la CHT comprend des représentants des conseils de surveillance des établissements membres. Dans le même esprit, le directoire de l’établissement siège est composé de membres des directoires des établissements membres et la commission médicale d’établissement (CME) de l’établissement siège comprend des représentants des CME des établissements membres.

Le projet de loi comprend aussi des dispositions visant à harmoniser les différents contrats, projets, plans et programmes qui sont élaborés tant au niveau de l’établissement siège de la CHT que des autres établissements qui la composent.

Il est stipulé notamment que les projets d’établissement des établissements membres doivent être "rendus compatibles" avec celui de l’établissement siège de la CHT. De même, les projets médicaux des établissements membres devront décliner, chacun pour ce qui le concerne, le projet médical commun de la CHT.

Une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC) existera dans chaque établissement de santé de la CHT.

L’article sur les CHT fixe les règles juridiques relatives aux transferts de compétences, d’autorisations d’activités de soins ou d’équipement matériel lourd et de biens meubles ou immeubles entre établissements de santé membres d’une CHT.

Il précise les conditions de dissolution d’une CHT et traite du cas particulier des CHT dites "intégrées". Dans ce cas, "l’approbation de la convention constitutive par le directeur général de l’ARS entraîne la fusion des établissements concernés".

La représentation des personnels mise en place au lieu du siège de chaque établissement public de santé ayant signé la convention constitutive de la communauté hospitalière de territoire s’effectue dans des conditions qui seront déterminées par voie réglementaire.

Les établissements qui s’engageront dans une démarche de CHT bénéficieront de soutiens financiers. Ce financement pourra provenir des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation (Migac) ou du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).



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