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Un entretien avec Gérard Vincent : La réforme vue par la FHF
mardi 11 mars 2008

Faut-il modifier le statut des hôpitaux, assouplir les règles de recrutement des praticiens, renforcer les pouvoir des directeurs, modifier l’organisation territoriale des établissements ? Sur tous ces sujets qui sont au cœur des travaux de la mission Larcher, Gérard Vincent, délégué général de la Fédération Hospitalière de France (FHF), explique les positions de son organisation.

Panorama du Médecin : Faut-il changer le statut des hôpitaux publics, comme certains le réclament ?
Gérard Vincent : Non, il ne faut pas le changer. Je crois que ce serait une erreur. L’hôpital est un service public, et il faut qu’il conserve son statut public. Il véhicule trop de valeurs, trop de passions, pour que l’on engage un débat stérile sur le thème : « Faut-il privatiser l’hôpital public ».

Certains proposent de le transformer en établissement public industriel et commercial…
Pour la Fédération Hospitalière de France, ce n’est pas une bonne solution. En revanche, il est nécessaire de donner du corps au statut spécifique des hôpitaux –celui d’établissement public de santé. Lorsque l’on a créé en 1991, ce statut d’établissement public de santé, il s’agissait de faire sortir les hôpitaux du carcan du statut d’établissement public administratif. Mais on n’a jamais donné de consistance à ce nouveau statut. Il s’agit aujourd’hui de lui donner corps.

Qu’est-ce que cela signifie concrètement ?
D’abord, il faut appliquer aux hôpitaux les règles de la comptabilité privée, avec un système de commissaire aux comptes. Prenons un exemple : lorsqu’une entreprise privée crée, pour ses salariés, un compte épargne temps, elle doit provisionner les sommes correspondant au financement de ce compte. Si l’entreprise ne le fait pas, le commissaire aux comptes ne certifie pas les comptes, alors qu’à l’hôpital si l’on ne provisionne pas les sommes, il ne se passe rien. Contrairement à ce que l’on pourrait penser, la sincérité des comptes est moins forte dans le secteur public que dans le secteur privé. Ensuite, il faut supprimer pour les hôpitaux le code des marchés publics, qui est extrêmement paralysant : il faut deux ans à un établissement pour acquérir un équipement alors qu’il suffit de cinq mois à une clinique pour obtenir le même équipement. Il faut bien sûr la mise en concurrence des fournisseurs, mais en appliquant simplement les règles européennes qui sont largement suffisantes.

Vous souhaitez aussi que les hôpitaux aient plus de souplesse dans le recrutement.
Il faut effectivement donner de la souplesse, mais nous ne demandons pas la suppression du statut actuel des personnels et des médecins hospitaliers. Nous souhaitons simplement qu’un directeur d’hôpital puisse recruter des contractuels lorsque cela est nécessaire. Pour les médecins, nous pensons notamment qu’il faudra recruter de plus en plus de contractuels quitte à les payer plus que les praticiens titulaires. Il faut en effet que l’hôpital puisse se séparer d’un médecin qui pose problème. Tout comme on doit pouvoir se séparer facilement d’un directeur qui n’est pas à la hauteur.
Quel patron ?

Certains souhaitent un directeur d’hôpital tout-puissant, d’autres, notamment parmi les médecins, voudraient une dyarchie, un pouvoir partagé entre le directeur et le corps médical. Quelle est votre position ?
On ne dirige pas les hôpitaux sans les médecins, de même qu’on ne dirige pas une entreprise privée sans les cadres. Certes, il faut que le patron de l’hôpital -le directeur- ait autorité sur le corps médical et ait le dernier mot. Mais la question qui se pose est de savoir si ce patron doit être un homme seul ou fonctionner dans le cadre d’un directoire avec les médecins. Je choisis la seconde formule. L’expression de copilotage ne me dérange pas à partir du moment où l’on affirme que lorsqu’il y a un problème, il y a un patron. Cela dit, le copilotage pose un problème juridique : si le directeur de l’hôpital « saute » parce que l’établissement a été mal géré, il faudrait aussi que le copilote -le président de la CME- puisse lui aussi être remercié. Mais comment faire « sauter » un responsable élu ?

Faut-il que le mode de rémunération des Praticiens Hospitaliers change ? Faut-il les payer en partie à l’activité ?
Nous souhaiterions que la rémunération comporte une partie fixe et une partie liée à l’activité, qu’il s’agisse de l’activité médicale ou des fonctions exercées. Mais tous les médecins ne sont pas favorables à un tel système.

Comment réorganiser les centres hospitaliers par territoire de santé ?
Je suis depuis longtemps pour une organisation des hôpitaux par territoire de santé, autrefois on disait bassin de vie. On voit bien aujourd’hui qu’un hôpital ne peut pas tout faire, à la fois pour des raisons médicales -la qualité des soins- et pour des raisons économiques. La FHF plaide pour une stratégie de groupe. Il faut une stratégie hospitalière publique par territoire de santé qui évite les doublons, qui mette en commun les forces médicales et qui assure une offre de soins optimale.

Comment cette organisation peut-elle se concevoir ?
Il y a trois solutions. Soit on laisse les hôpitaux se regrouper sur la base du volontariat. Je ne crois pas en cette solution, même si elle risque de prévaloir en raison d’un manque de courage politique. Soit chaque territoire de santé est obligé de constituer un groupement de coopération sanitaire par territoire de santé. Cela pourrait préfigurer la troisième solution, qui consisterait en une fusion obligatoire, sur le plan juridique, des hôpitaux d’un même territoire de santé au sein d’un seul établissement, avec un seul conseil d’administration, un seul directeur, une seule commission médicale d’établissement. C’est à ce niveau que se prendraient les décisions stratégiques. Cet établissement unique regrouperait les différents sites du territoire, donc chacun disposerait d’un directeur et d’un comité consultatif médical qui n’aurait pas de rôle stratégique, mais qui conseillerait le directeur, et d’une commission de surveillance qui rassemblerait notamment les élus. Cette stratégie de groupe est indispensable, notamment pour constituer des groupes publics puissants et pour faire face aux cliniques qui, elles, se sont regroupées depuis longtemps déjà ou sont en train de le faire.
Les CHU, doivent, sauf exception, rester à l’écart ce cette organisation, mais ils auraient obligation de passer convention avec chacun des établissements du territoire de santé.
Les limites de la mission Larcher

Mais dans ce schéma-là, les maires des petits hôpitaux perdraient la présidence du Conseil d’Administration à laquelle ils sont apparemment attachés.
C’est effectivement un problème. C’est un des facteurs de blocage possible.

Vous attendez beaucoup de la mission Larcher ?
Le grand risque serait de faire croire que la mission Larcher va régler tous les problèmes, notamment budgétaires des hôpitaux. Cette mission ne peut pas régler tous les problèmes, c’est impossible. Il y a aussi un manque de lucidité collectif. Prenons le cas de la T2A : normalement, les hôpitaux les moins productifs, ceux qui ont des tarifs supérieurs à la moyenne nationale, auraient dû se restructurer, réduire leurs effectifs. Or tous ne l’ont pas fait.

Propos recueillis par Bruno Keller



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