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Rémunérations : comment séduire les PH ?
mardi 11 mars 2008

Panorama du Médecin - Supplément du 10 mars 2008

Pour attirer et conserver les praticiens à l’hôpital et pour davantage les motiver, faut-il les payer, en partie du moins, en fonction de leur activité ?

Faut-il rapprocher leur mode de rémunération de celui des médecins de ville ? De nombreux experts le souhaitent. Mais d’après la très timide et très lente instauration d’une part complémentaire variable pour les chirurgiens, le sujet continue à diviser profondément les syndicats de médecins hospitaliers.

Lors du premier bilan d’étape de sa mission sur l’hôpital, Gérard Larcher a dressé un constat sans appel sur la situation de « grand danger » de l’hôpital public, avec des conséquences directes sur l’accès aux soins. Parmi ces dangers : l’absence d’attractivité des carrières hospitalières. Le gouvernement en a bien conscience, qui vient de lancer une campagne de recrutement sur le thème « L’hôpital : 200 000 postes à pourvoir dans les cinq ans à venir ». C’est dire s’il y a urgence « La désaffectation de la carrière publique n’est plus à démonter, confirme Rachel Bocher, présidente de l’Intersyndicat National des Praticiens Hospitaliers (INPH), même si les avantages statutaires sont réels, les rémunérations ne sont plus attractives au regard des conditions d’exercice ».

Une première porte a été entrouverte par un arrêté d’avril 2007 qui mettait en musique un protocole d’accord signé en 2005 par le gouvernement et deux syndicats de praticiens hospitaliers sur quatre. Cet arrêté prévoit la création pour les chirurgiens d’une part complémentaire variable (PCV) soumise à un certain nombre de critères. « Cette PCV a fait couler beaucoup d’encre… C’est un peu une usine à gaz », concède Hélène Boyer, responsable du pôle « ressources humaines – personnel médical et hospitalier » à la Fédération Hospitalière de France (FHF). « Pour autant, ajoute-t-elle, nous ne sommes pas hostiles à un mécanisme de rémunération qui prenne en compte certaines données, voire à une notion de contrat, d’engagement réciproque motivant, dynamisant, cohérent avec la logique de tarification à l’activité, et préservant ainsi l’indépendance du secteur public. ». La Coordination Médicale Hospitalière (CMH) n’a pas une position très éloignée : « Il faut prendre le meilleur des deux systèmes : une part salariale fixe, qui reconnaît les engagements de la médecine hospitalière, et une part variable contractuelle, qui permet de pondérer sur des critères d’activité et de qualité », estime son président, François Aubart. « Tout peut se discuter », admet Pierre Faraggi, le président de la Confédération des Praticiens Hospitaliers (CPH). « Cependant, je m’oppose a priori à une rémunération calée sur l’activité plutôt favorable aux établissements privés, ajoute-t-il. L’essentiel de la rémunération hospitalière doit reposer, à mes yeux, sur un socle statutaire revalorisé et attractif. En complément, le droit à exercer une activité libérale au sein de l’hôpital doit être maintenu. »

Pour éviter la fuite des compétences vers le privé –une perspective de plus en plus séduisante, notamment pour les jeunes générations- la FHF avait proposé une clause de non-concurrence applicable à l’hôpital. « Elle n’a, hélas, pas été retenue, regrette Hélène Boyer ; c’est d’autant plus dommage que sur l’échelle de rémunération hospitalière, ce sont les premiers échelons qui sont, de loin, les plus pénalisants ». « Un jeune praticien peut commencer sa carrière dans le privé avec un rémunération qui correspond au 10ème échelon dans le public, soit quinze ans de pratique ! » atteste Rachel Bocher, qui affiche et revendique de façon constante sa différence sur le dossier de la PCV. « En l’état, dit-elle ce dossier n’atteindra aucun des objectifs qui lui sont fixés. Il est vrai que cette formule de PCV, extrêmement complexe, est pour l’instant fort peu appliquée. Au point que la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (Ministère de la Santé) vient d’écrire aux directeurs d’hôpital pour qu’ils « s’engagent personnellement » à ce que la part complémentaire variable soit effective en 2008 pour les chirurgiens.
Une dualité franco-française

L’idée de l’INPH est de faire évoluer le statut du Praticien Hospitalier vers un statut à valences pour prendre en compte les différentes missions et la pénibilité liée aux conditions d’exercice. Pour l’intersyndicat¸ le statut doit comporter obligatoirement une part fixe –un socle commun unique bénéficiant d’une rémunération de base suffisante, et notoirement attractive en début de carrière- autour du soin, qui est la mission première du Praticien Hospitalier, associée à des valences contractuelles, établies sur des objectifs précis. Il pourrait s’agir de valences universitaires, institutionnelles, d’actions transversales (réseaux …) ou de conditions d’exercice spécifiques liées à l’isolement ou à la pénibilité. « Ces différentes valences valoriseraient reconnaîtraient l’engagement des praticiens sur différentes missions autres que le soin, et favoriseraient une carrière diversifiée, devenant ainsi attractive » explique Rachel Bocher avant de prévenir : « Si rien n’est fait, on signe la fin du service public à la française donc l’accès pour tous à des soins de qualité ».

« La force de l’hôpital public est son plateau de spécialistes », relève pour sa part Jean-Pierre Esterni, le secrétaire général du Syndicat National des Médecins des Hôpitaux Publics (SNAM-HP). « Or on le réduit progressivement à un hôpital d’urgence… Rester attractif est vital. La PCV est une bonne piste, mais il faut maintenant l’ouvrir à toutes les spécialités en la modulant selon les responsabilités, les contraintes, la pénibilité. Ce qui suppose effectivement de mettre à plat, en amont, les différentes conditions d’exercice ».

A la Coordination Médicale Hospitalière, on plaide aussi pour une « réunification » de la médecine dans son ensemble. « Définir un mode commun aux pratiques libérales et hospitalières », y compris en matière de rémunération, est une exigence pour une organisation satisfaisante, souligne François Aubart. Leur étanchéité est de plus en plus artificielle, et cette dualité, très franco-française, est préjudiciable en termes de santé publique et de qualité de l’offre de soins. Il penser à un fonctionnement nouveau, intelligent, partagé, qui s’articulerait autour de plateaux techniques spécialisés rassemblant des équipes de taille suffisante, et de réseaux efficaces animés avec les médecins généralistes. » Un avis que partage le SNAM-HP : « Nous proposons d’intégrer les praticiens libéraux dans la permanence des soins, et de rémunérer l’ensemble des acteurs selon un mode unique, quel qu’il soit, pour une activité identique », résume Jean-Pierre Esterni, qui aimerait que la formule soit testée via la mise en place d’expérimentations pilotes.

Nous n’en sommes pas encore là. Pour l’heure, les membres de la mission Larcher, qui connaissent parfaitement les revendications des uns et des autres, peaufinent encore leurs conclusions, qui sont attendues dans le courant du mois d’avril.

Anne Fellmann



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