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PLFSS 2008 : bilan Hospitalier
mardi 23 octobre 2007
par Jacques Trevidic

Extrait du rapport de la Commission des Affaires Sociales de l’Assemblée Nationale relatif au PLFSS 2008. Il s’agit du chapitre consacré aux établissements de santé (9 pages).

Ce document est particulièrement intéressant car il est comme chaque année la meilleure synthèse sur les réformes hospitalières passées et à venir.

A noter dans ce PLFSS 2008 un article particulièrement important pour l’avenir des hôpitaux publics : l’article 44 qui permettra aux directeurs d’ARH de créer des GCS territoriaux ayant vocation à être établissement de santé, auxquelles les établissements publics de santé auront obligation d’adhérer. Ce rapport mentionne clairement les objectifs de cet article (voir page 8). Il permettra des restructurations autoritaires de grande ampleur.

RAPPORT FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES, FAMILIALES ET SOCIALES SUR LE PROJET DE LOI de financement de la sécurité sociale pour 2008 (n° 284) TOME II ASSURANCE MALADIE
PAR M. Jean-Pierre Door, Député.
(Extrait)

L’HÔPITAL ET LES CLINIQUES PRIVÉES : LE RENFORCEMENT DES MÉCANISMES DE RÉGULATION STRUCTURELLE

Depuis la loi fondatrice n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 mettant en place la tarification à l’activité (T2A), l’hôpital public et les cliniques privées sont engagés dans un vaste mouvement de réformes dont beaucoup ont déjà porté leurs fruits.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 s’inscrit dans la continuité des mesures déjà mises en place pour moderniser le secteur hospitalier, qu’il s’agisse de la relance des investissements hospitaliers, de la gouvernance de l’hôpital ou de la simplification des nouvelles règles de planification, et s’inspire utilement des retours d’expérience des réformes déjà engagées, notamment en matière de tarification à l’activité.
Ce projet engage plus profondément les réformes structurelles de grande ampleur dont le secteur hospitalier a besoin.

A. LES DÉPENSES HOSPITALIÈRES REPRÉSENTENT ENVIRON LA MOITIÉ DES DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE
La part relative des dépenses hospitalières dans l’ensemble des dépenses remboursées par les régimes de l’assurance maladie reste importante et constitue environ la moitié de ces dépenses.

1. Les dépenses hospitalières pèsent moins dans la dynamique des dépenses de l’assurance maladie
Les dépenses hospitalières font l’objet de deux sous-objectifs au sein de l’ONDAM.

Le premier sous-objectif, qui concerne les « dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité », comprend, d’une part, l’ODMCO (Objectif de dépenses d’assurance maladie commun aux activités de médecine, chirurgie et obstétrique – MCO), c’est-à-dire les dépenses relatives aux activités MCO de l’ensemble des établissements de santé, publics ou privés (à l’exception des hôpitaux locaux) et, d’autre part, la dotation de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC).

Le deuxième sous-objectif vise les « autres dépenses relatives aux établissements de santé » et concerne les dépenses d’assurance maladie afférentes aux activités de soins de suite de réadaptation et de psychiatrie, les unités de soins de longue durée (USLD), les hôpitaux locaux et quelques établissements spécifiques (service de santé des armées ; Institut national des Invalides ; établissements de Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon ; établissements dispensant des soins aux détenus) ainsi que la dotation de l’assurance maladie au Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).

Le terme d’ONDAM hospitalier correspond à l’ensemble que constituent ces deux sous-objectifs.

Comme le note le rapport de septembre 2007 de la Cour des comptes sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale (RALFSS), le constat est « globalement satisfaisant pour 2006 : l’ONDAM hospitalier a été respecté ».

Alors qu’en 2006, un dispositif de régulation de type prix-volume avait été mis en œuvre au mois de mars au vu de la prévision d’augmentation des dépenses (baisse homothétique des tarifs de 1 % dans les deux secteurs) et que les tarifs des cliniques privées avaient été de même baissés de 2,6 % en moyenne du 1er octobre au 31 décembre 2006 au regard d’un risque de dépassement, on constate, en 2007, que le poids des dépenses hospitalières dans la dynamique des dépenses maladie est en diminution.

Si une accélération des dépenses de soins de ville a été enregistrée en 2007, le rapport de la Commission des comptes de la sécurité sociale de septembre 2007 indique clairement qu’« aucun dépassement n’est en revanche prévu à ce stade pour les versements de l’assurance maladie aux établissements de santé qui représentent l’autre grande composante des dépenses. La révision à la baisse des réalisations de 2006 pour les cliniques privées et l’évolution de l’activité sur les premiers mois de l’année donnent à penser que l’objectif fixé à 65,6 milliards d’euros (soit une augmentation de 3,6 %) pourrait être respecté ».

Les mesures relatives au secteur de l’hôpital prises en juillet 2007 dans le cadre du plan gouvernemental de redressement de l’assurance maladie après l’avis du comité d’alerte du mois de juin ont ainsi été limitées à l’incitation des hôpitaux à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire pour une économie escomptée de 150 millions d’euros en année pleine.

En 2007, les dépenses d’assurance maladie consacrées au secteur hospitalier devraient représenter 65,6 milliards d’euros, soit 44,4 % de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

2. Le contexte financier des établissements de santé est variable et de plus en plus difficile à appréhender

La situation financière de l’hôpital public et des cliniques privées recouvre des situations variées. Comme le note la Cour des comptes dans le RALFSS de septembre 2007, « le constat de modération, fondé sur la seule observation des réalisations globales de 2006, doit toutefois être modulé, car il recouvre deux situations différentes ». Les dépenses des établissements anciennement sous dotation globale sont inférieures de 187 millions d’euros à l’objectif, alors que celles des cliniques privées dépassent l’objectif de 168 millions d’euros.

a) La situation financière des cliniques privées à but lucratif continue de s’améliorer dans un contexte de progression des dépenses

Une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) de juillet 2007 indique qu’en 2005, le chiffre d’affaires des cliniques privées à but lucratif, dont les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) sont entièrement soumises à la T2A depuis le 1er mars 2005, a augmenté de 8,7 %.

Cette augmentation est due en partie à l’accroissement de l’activité mais aussi à une hausse des tarifs.

Le nombre d’entrées et venues réalisées par les cliniques privées à but lucratif représente en 2005 environ 30 % des entrées en hospitalisation complète et 25 % des venues en hospitalisation partielle.

D’après cette étude, « la hausse du chiffre d’affaires et l’amélioration de la rentabilité économique des cliniques indiquent que la situation économique et financière continue de s’améliorer », même si 18 % des cliniques restent encore déficitaires.

Par ailleurs, la Cour des comptes s’inquiète dans son rapport annuel sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale (RALFSS) de septembre 2007 que la très forte progression des dépenses constatée depuis l’introduction de la T2A (+ 4,9 % en moyenne annuelle en 2005 et 2006) « constitue une accélération par rapport aux tendances antérieures et traduit une durable absence de maîtrise de ce secteur ».

b) Les hôpitaux publics font face à une situation financière critique

Malgré une progression des dépenses mieux maîtrisée (+ 3,6 % en moyenne annuelle en 2005 et 2006), un nombre important d’hôpitaux public demeure dans un état financier délicat. Entendus par le rapporteur, les représentants de la Fédération des hôpitaux de France (FHF) ont précisé que le déficit de nombre des établissements publics reste important quoiqu’il soit en partie masqué par une ponction importante dans les ressources que constituent les dotations aux amortissements, pratique qui ne pourra évidemment pas être indéfiniment reconduite.

Le RALFSS pour 2006 mentionne d’autre part clairement que la régularité des comptes des hôpitaux publics reste contrariée par une contrainte budgétaire qui prohibait tout déficit.

La Cour des comptes note ainsi que les pratiques d’occultation des déficits ou des excédents, qui se sont multipliées, ont souvent privé de sens les résultats comptables affichés.

Les reports de charges sur l’exercice suivant, par une utilisation laxiste du compte de charges à payer relatives à un exercice antérieur, semblent des pratiques fréquentes. De la même façon, certaines dettes ne seraient pas constatées. Enfin, l’absence ou l’insuffisance des dotations aux amortissements et aux provisions, bien que contraire au principe comptable de prudence, serait une pratique répandue, notamment pour les provisions liées au compte épargne-temps (CET) mis en place à l’occasion du passage aux 35 heures.

Enfin, alors même que la réforme de la tarification des soins hospitaliers suppose une connaissance fine, par services et par activités, des coûts internes, les outils d’analyse et de ventilation de ces coûts restent le plus souvent embryonnaires ou insuffisamment fiables. La Cour note ainsi que « la comptabilité analytique hospitalière reste à un faible niveau de développement dans un très grand nombre d’établissements en dépit de ses aspects stratégiques ».

À cet égard, la mise en place en 2006 de l’état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD), qui s’est substitué à l’ancien budget des hôpitaux, devrait assurer une plus grande sincérité des comptes. En effet, si l’EPRD constitue certes un acte de prévision et d’autorisation budgétaire, il présente la particularité de fonctionner, sauf exception (charges de personnels permanents médicaux et non médicaux par exemple) sur la base de crédits évaluatifs, en dépenses comme en recettes. Ce mode de fonctionnement est particulièrement adapté à l’une des caractéristiques de la réforme du financement des hôpitaux à l’activité (T2A), qui est d’introduire une incertitude sur la part des recettes basée sur l’évolution de l’activité.

B. LES RÉFORMES HOSPITALIÈRES SE POURSUIVENT : DE « HÔPITAL 2007 » À « HÔPITAL 2012 »

L’hôpital a entamé depuis quelques années un mouvement de profondes mutations qu’il convient à présent de poursuivre et d’approfondir.

1. Les établissements de santé se sont déjà modernisés sous l’effet du plan hôpital 2007
Depuis le lancement, en novembre 2002, du plan de modernisation « Hôpital 2007 », l’hôpital poursuit un profond mouvement de réformes dont beaucoup ont déjà porté leurs fruits.

a) La tarification à l’activité a réformé le financement des établissements de santé et connaît une montée en charge rapide
Introduisant une rupture fondamentale dans la logique du financement des établissements de santé, la T2A, introduite dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, met en place un nouveau mode de financement des établissements de santé qui se substitue au financement par la dotation globale de fonctionnement (DGF) pour les établissements publics ou participant au service public hospitalier (PSPH) et à la tarification à la journée ou à la prestation pour les cliniques privées.

La T2A a pour finalités et d’introduire plus d’équité dans l’allocation des ressources financières, d’unifier les modalités de cette allocation entre les secteurs publics et privés et de responsabiliser les acteurs.

Néanmoins, ce changement de mode de financement entraîne automatiquement des effets de transferts de ressources importants entre établissements. Pour le secteur anciennement sous dotation globale, ce changement de mode de financement, à activité constante, devrait conduire à transférer à la fin du processus environ 1,3 milliard d’euros entre les établissements pour lesquels la réforme est défavorable et ceux pour lesquels elle est favorable. Pour le secteur antérieurement sous objectif quantifié national (OQN), le montant du transfert correspondant devrait être de l’ordre de 143 millions d’euros.

Ces transferts ont conduit à organiser une période de convergence visant à lisser les effets de la réforme pour rapprocher progressivement les ressources des établissements de celles résultant de l’application des tarifs nationaux propres à chaque secteur.

Dès l’origine, la mise en œuvre de la T2A a donc été conçue comme progressive sur une période de huit ans s’échelonnant jusqu’en 2012, avec à la fois une convergence des tarifs à l’intérieur de chacun des secteurs, public et privé (convergence intrasectorielle) visant à amortir les effets revenu mentionnés ci-dessus, et une convergence des tarifs entre les deux secteurs (convergence intersectorielle), visant à ce qu’à terme et pour des raisons d’équité, une même activité soit rémunérée dans chacun des secteurs, public et privé, de façon uniforme sur la base d’une même référence tarifaire.

Cette montée en charge devait être rythmée par certaines étapes symboliques qui prévoyaient notamment que le 1er mars 2005 le secteur privé basculerait intégralement dans le nouveau système de financement T2A et, qu’en 2008, le taux de la part facturée à l’activité dans le secteur public serait fixé au minimum à 50 % d’une part et que la convergence intersectorielle atteindrait 50 % d’autre part.

Au regard de ces objectifs, des avancées notables ont déjà été réalisées, notamment pour ce qui concerne la convergence intrasectorielle qui s’opère jusqu’à aujourd’hui par deux mécanismes différents selon le secteur considéré.

 ? La convergence intrasectorielle des établissements privés s’effectue par le biais de coefficients de transition
Les cliniques privées antérieurement sous objectif quantifié national (OQN) sont entrées dans la T2A à 100 % depuis le 1er mars 2005.
Pour ces établissements, la convergence intrasectorielle s’appuie sur un mécanisme de coefficients correcteurs de transition qui majorent (pour les établissements dont les tarifs sont historiquement supérieurs à la moyenne) ou minorent (pour les établissements dont les tarifs sont historiquement inférieurs à la moyenne) le tarif national pour définir le tarif applicable à l’établissement.
Ce coefficient de transition, inférieur ou supérieur à 1, est propre à chaque établissement et permet d’étaler sur 7 ans l’écart de recettes calculé en appliquant à l’activité produite en 2002 les nouveaux tarifs. L’écart entre le coefficient de transition de chaque établissement et la valeur 1 doit être réduit progressivement et ramené à terme à zéro, de sorte que les tarifs nationaux soient applicables en 2012.

 ? La convergence intrasectorielle des établissements publics substitue progressivement un financement à l’activité à une dotation complémentaire
Les établissements publics de santé qui recevaient auparavant une dotation globale de fonctionnement (DGF) sont désormais soumis à la T2A et reçoivent depuis le 1er janvier 2005 plusieurs sources de financement :
– une part de financement à l’activité, qui finance les activités de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) via la valorisation de groupes homogènes de séjours (GHS) ;
– une dotation annuelle complémentaire (DAC) qui finance forfaitairement de façon transitoire une partie de l’activité MCO et dont le montant doit progressivement diminuer pour s’annuler en 2012 ;
– des forfaits annuels pour certaines activités MCO (urgences, prélèvements d’organes et transplantations de greffes de moelle osseuse par exemple) ;
– une dotation spécifique de financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC), qui finance les dépenses correspondant aux engagements des établissements de santé relatifs aux missions d’intérêt général.

Dans ce secteur, la convergence intrasectorielle mise en place dès le démarrage de la tarification à l’activité s’appuyait à l’origine sur un mécanisme de financement partiel par les tarifs (fraction tarifaire) complété par une dotation (dotation annuelle complémentaire). La fraction tarifaire a été fixée à 10 % en 2004, 25 % en 2005, 35 % en 2006 et 50 % en 2007, soit avec un an d’avance par rapport à l’obligation de 50 % en 2008 prévue par la loi.

Ce dispositif de montée en charge de la T2A pour les établissements du secteur public est modifié par le présent projet de loi dans les conditions décrites ci-dessous qui s’inspirent à la fois du passage à la tarification à 100 % dans le secteur privé et de deux dérogations à la montée en charge progressive de la T2A dans le secteur public (depuis 2006, l’hospitalisation à domicile – HAD – est en effet financée à 100% à l’activité tandis que le taux de 100 % est également appliqué à compter du 1er janvier 2007 à certains GHS de chirurgie ambulatoire).

b) L’investissement hospitalier a été relancé
Afin d’enrayer la dégradation du patrimoine immobilier des établissements et d’accélérer leur processus d’informatisation, le plan « Hôpital 2007 -volet investissement », lancé en 2003, visait un objectif d’augmentation du niveau d’investissement hospitalier de plus de 30% sur 5 ans (période 2003-2007). Son champ d’application concernait l’ensemble des établissements de santé, publics et privés participant ou non au service public hospitalier.

En volume d’investissements sur cinq ans, l’objectif visé par le plan Hôpital 2007 était de 10 milliards d’euros d’investissements à réaliser par les établissements publics et privés avec un soutien financier de 6 milliards d’euros soit sous forme de subventions en capital versées par le FMESPP à hauteur de 1,5 milliard d’euros, soit sous forme d’aides en fonctionnement destinées à couvrir les charges générées par le recours à 4,5 milliards d’euros d’emprunts.

À l’issue de la revue des opérations faite au premier trimestre 2007, il apparaît que les dépenses d’investissements réalisées dans le cadre des opérations Hôpital 2007, pour les années 2003 à 2006 s’élèvent à 6,069 milliards d’euros, soit 60 % de l’objectif prévisionnel de réalisation fixé pour la période du plan et 85,06 % de l’objectif fixé pour les quatre premières années du plan (2003-2006). Pour la seule année 2006, le total des dépenses d’investissement des établissements publics de santé comprenant à la fois les investissements réalisés dans le cadre du plan Hôpital 2007 et ceux réalisés en dehors du plan Hôpital 2007, s’élève à 5,314 milliards d’euros, soit une augmentation de 89,92 % par rapport au niveau moyen annuel des investissements hospitaliers avant « Hôpital 2007 », qui se situait aux alentours de 2,8 milliards d’euros.
Il est envisagé que la réalisation soit de l’ordre de 80/85 % à la fin de l’année 2007 et l’ensemble des travaux financés par le plan devrait être achevé en 2009.
Dans le cadre du rapport au Parlement établi en octobre 2005 sur la mise en œuvre du plan Hôpital 2007, une enquête réalisée sur un échantillon de 166 opérations donne certaines indications sur l’amélioration qualitative apportée par le plan. Les moyens disponibles ont été optimisés par le regroupement des structures : dans les opérations majeures d’investissement, on constate un regroupement physique des sites géographiques jusque-là distincts. D’autre part, la mise aux normes de sécurité des établissements de santé a connu une progression certaine.

c) L’organisation interne de l’hôpital a été réformée
La « nouvelle gouvernance », autre mesure phare du plan Hôpital 2007, a renforcé sensiblement la direction administrative des établissements et les équipes médicales et a permis de rénover la gestion interne de l’hôpital en lui donnant plus de souplesse, de réactivité et d’efficacité.
La répartition interne des pouvoirs au sein des hôpitaux a été clarifiée. Le conseil d’administration est recentré sur ses missions de définition des orientations stratégiques, d’évaluation et de contrôle de leur mise en œuvre. Le directeur est confirmé dans ses responsabilités de gestionnaire de l’établissement et les praticiens sont mieux associés à la gestion et à la mise en œuvre des orientations fondamentales de l’établissement grâce à la création d’un conseil exécutif (instance composée à parité de médecins et de responsables administratifs et présidée par le directeur de l’hôpital), à l’institution de pôles d’activité (unités de taille suffisante pour être dotées d’autonomie et de responsabilité, qui doivent contribuer à la déconcentration de la gestion et s’engager dans une démarche de contractualisation interne) et à la révision des compétences des principales instances.

d) La planification hospitalière a été simplifiée
L’outil de planification sanitaire a été transformé par l’ordonnance n° 2003-850 du 4 septembre 2003 « portant simplification de l’organisation et du fonctionnement du système de santé ainsi que des procédures de création d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux soumis à autorisation » afin de favoriser les complémentarités et les collaborations entre les établissements.
La carte sanitaire a été supprimée et le régime des autorisations en matière de création, suppression, transformation et reconversion d’activités a été simplifié.

e) La maîtrise médicalisée a été introduite à l’hôpital
Plusieurs mesures de maîtrise médicalisée à l’hôpital ont déjà été introduites avec l’objectif d’inscrire la maîtrise des dépenses de santé dans un effort collectif et équilibré entre l’hôpital et la médecine de ville. Elles s’appuient notamment sur le constat national que l’hôpital est devenu un grand producteur de soins externes. Les dépenses remboursées des prescriptions des médecins hospitaliers délivrées en ville s’élevaient ainsi à 9,1 milliards d’euros en 2006 (+ 23,6 % depuis 2003) ; près d’un médicament remboursé sur quatre (23 %) est prescrit par un médecin hospitalier ou en centres de santé tandis que deux tiers des dépenses de transports sanitaires sont liées à des prescriptions (+ 34 % entre 2001 et 2004).

 ? Les contrats de bon usage des médicaments coûteux
Dans le cadre de la tarification à l’activité, la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 a prévu que les médicaments et les dispositifs médicaux onéreux financés en sus des tarifs des groupes homogènes de séjours (GHS) ne continueraient à être remboursés à 100 % aux établissements de santé qu’à condition que ceux-ci respectent un contrat de bon usage.
Ces contrats de bon usage des médicaments et des produits et prestations, mentionnés à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale sont destinés à limiter les prescriptions des médicaments et des dispositifs médicaux les plus coûteux et sont négociés entre les établissements de santé et les agences régionales de l’hospitalisation (ARH).

 ? Les accords-cadres de bonnes pratiques professionnelles
Une disposition d’ordre général a complété la mesure concernant le dispositif de bonne conduite relatif aux médicaments et produits de santé facturés en sus d’un GHS. L’article 13 de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie dispose en effet que des accords-cadres peuvent être conclus entre les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les fédérations nationales représentatives des établissements de santé en vue d’améliorer les pratiques hospitalières. Des accords peuvent également être conclus sur les mêmes sujets, à l’échelon local, par l’agence régionale de l’hospitalisation et un établissement de santé.

Un premier accord cadre d’amélioration des pratiques hospitalières a été signé le 23 janvier 2006 et vise à promouvoir le bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé, à améliorer la qualité de prescription et à préserver leur efficacité et se fonde sur le référentiel d’accréditation approuvé par la Haute autorité de santé. Il fixe un objectif national en volume de diminution de 10 % en trois ans de la consommation d’antibiotiques au sein des établissements de santé.

La diminution de consommation des antibiotiques devrait permettre de maîtriser les résistances bactériennes aux antibiotiques et de générer ainsi des économies pour l’assurance maladie autres que les seules économies mesurables liées à la baisse de consommation des antibiotiques prescrits en établissements et délivrés en ville (ces médicaments totalisent 8,4 % des dépenses de l’assurance maladie pour les prescriptions hospitalières délivrées en ville).

D’autres accords-cadres sont actuellement en cours d’élaboration sur les statines (médicaments destinés à réduire le taux de cholestérol), la prescription en dénomination commune internationale (DCI), l’utilisation des génériques et sur les antiagrégants plaquettaires.

Ces accords-cadres permettent à la fois l’amélioration des pratiques et la réalisation des économies d’échelle par l’assurance maladie. Il s’agit donc d’un mode de régulation alliant qualité et économie, qui favorise une véritable implication des praticiens dans la maîtrise des dépenses des établissements de santé et qui doit être encouragé à ce titre.

 ? Le développement de la chirurgie ambulatoire
Le plan d’action 2007 de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) « Elargir la maîtrise médicalisée à l’hôpital » comporte un volet destiné à favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire. On constate en effet en France un recours traditionnellement important à l’hospitalisation complète aux dépens de la chirurgie ambulatoire, alors que celle-ci permet à la fois d’optimiser la gestion des dépenses publiques et l’efficience des soins avec notamment une diminution des risques d’infections nosocomiales et opératoires, qui sont cinq fois moins importants en chirurgie ambulatoire qu’en hospitalisation complète.

Le plan gouvernemental de redressement de l’assurance maladie annoncé dans le cadre de la procédure d’alerte par le gouvernement le 4 juillet 2007 reprend d’ailleurs une proposition des caisses en prévoyant une incitation des hôpitaux à recourir davantage à la chirurgie ambulatoire par adaptation des tarifs, après concertation et dans le cadre de la campagne tarifaire 2008, pour inciter au recours à cette technique. Cette mesure devrait permettre des économies de 150 millions d’euros en année pleine.

 ? L’identification individuelle des médecins hospitaliers
Pendant longtemps, l’assurance maladie obligatoire ne disposait pas d’un répertoire des médecins hospitaliers lui permettant de suivre leurs prescriptions. Les caisses géraient bien un répertoire des établissements de santé (Fichier national des établissements sanitaires et sociaux), mais il n’existait pas pour les médecins hospitaliers d’équivalent au numéro ADELI (9) et la CNAMTS identifiait ainsi des établissements et non des personnes.

Cette absence d’identification individuelle des médecins hospitaliers s’est révélée un frein à l’effectivité des dispositifs de coordination et d’optimisation des soins mis en place par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie pour parvenir à la maîtrise médicalisée des dépenses, qu’il s’agisse du médecin traitant, du dossier médical partagé (DMP), du renforcement des contrôles sur la délivrance des arrêts de travail et la rédaction des protocoles de soins destinés aux assurés souffrant d’une affection de longue durée ou des mécanismes de sanction des assurés, des employeurs, des médecins ou des établissements de santé en cas d’inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande de remboursement ou de prise en charge indue.

C’est pourquoi la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a introduit dans le code de la sécurité sociale un nouvel article L. 162-5-15 mettant en place un dispositif de traçabilité des prescriptions à l’intérieur de l’hôpital. À l’occasion des débats en commission mixte paritaire, M. Jean-Pierre Door avait souligné que « le souci exprimé par cet article est logique : 20 % des dépenses de la médecine de ville sont prescrites à l’hôpital ».

L’intérêt de cette mesure simple, susceptible de favoriser la diffusion de la maîtrise médicalisée des dépenses devant, dans un souci d’équité, s’appliquer à l’hôpital comme à la médecine de ville, reste entier. Le rapporteur réaffirme son attachement à sa mise en œuvre rapide sur le terrain, notamment par le déploiement de logiciels adaptés.

2. Les établissements de santé restent confrontés à certaines difficultés

Les profondes mutations du secteur hospitalier laissent subsister un certain nombre de difficultés qui justifient la poursuite de réformes structurantes.

a) Les modalités des convergences intra et intersectorielles ne sont pas totalement satisfaisantes
Des interrogations, notamment de la Cour des comptes, ont été exprimées sur la faisabilité du calendrier retenu (convergence intrasectorielle) et sur la possibilité d’appréhender la réalité (convergence intersectorielle).

 ? La convergence intrasectorielle du secteur public est peu lisible
L’enquête de la Cour des comptes sur la mise en œuvre de la réforme du financement des établissements de santé publics et privés réalisée en mai 2006 pour la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale (MECCS) met clairement en évidence que « la lisibilité du mécanisme de progressivité appliquée au secteur public est insuffisante puisque la « fraction » [c’est-à-dire la dotation annuelle complémentaire –DAC-, part historique dans les recettes liées à l’activité MCO des établissements destinée à décroître et à disparaître en 2012] ne permet pas d’appréhender réellement le basculement des établissements dans le système tarifaire ».

En effet, comme le souligne le rapport d’information n° 3265 « Réussir la T2A » (juillet 2006) présenté par M. Jean-Marie Rolland au nom de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, « compte tenu des MIGAC, des forfaits et dotations spécifiques, la substitution porte sur environ 80 % du budget des établissements. C’est à cette fraction que sont appliqués les taux de T2A et de dotation annuelle complémentaire (DAC). Ainsi en 2005, alors que la fraction tarifée en T2A était de 25 %, les recettes facturées sur la base des tarifs des GHS représentaient, en moyenne, seulement près de 20 % des financements de l’établissement (80 % x 25 %), la DAC représentant les 60 % restants. On le voit, la différence de processus de basculement dans la T2A pour les deux secteurs (basculement intégral la première année pour le privé et progressif sur huit ans pour le public) tend à favoriser le développement des nouvelles activités dans le privé. L’évolution du volume d’activité pour les établissements de ce secteur est en effet totalement prise en compte, alors que celle-ci est limitée à la fraction facturée en T2A pour les établissements du secteur public ».

De son côté, le rapport de septembre 2006 de la Cour des comptes sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale souligne que le mécanisme de convergence fixé par le A du paragraphe V de l’article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, mécanisme que le présent projet de loi entend réviser, est « peu compréhensible ».

 ? La réussite de la convergence intersectorielle se heurte à des difficultés méthodologiques
Le principe de la convergence des tarifs public-privé a été prévu par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 qui prévoit que les tarifs nationaux des deux secteurs doivent converger durant la période 2005-2012, la convergence devant être réalisée à 50 % en 2008 et « achevée, dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs, au plus tard en 2012 ».

Toutefois, comme le souligne le rapport d’information précité de M. Jean-Marie Rolland, « la convergence public-privé est un sujet sensible qui soulève de nombreuses questions encore non résolues aujourd’hui » du fait notamment que le législateur « n’a pas fixé toutes les modalités de réalisation de l’objectif ». Le processus de convergence intersectorielle bute ainsi sur « l’insuffisance de connaissances des écarts de coûts entre les deux secteurs et sur l’insuffisante précision de l’objectif de la convergence ».

Le rapport de janvier 2006 de la mission d’appui sur la convergence tarifaire public-privé (IGAS) souligne explicitement que « le texte législatif ne précise pas les modalités de la convergence. (…) Il ouvre par ailleurs la possibilité d’écarts de tarifs liés à la « différence dans la nature des charges » sans que la nature de ces « différences » ne soit précisée. Il n’indique pas enfin le sens de la convergence : vers le plus efficient, vers le moins efficient ou vers une cible intermédiaire ».

Le rapport de septembre 2006 de la Cour des comptes sur l’application de la loi de financement de la sécurité sociale partage la même analyse lorsqu’il regrette que « la mise en œuvre de la convergence intersectorielle, enfermée dans un calendrier très contraint, n’est cependant pas définie dans ses principes essentiels : amplitude de l’écart à réduire, définition du périmètre des tarifs à faire converger, sens de la convergence (vers les tarifs les plus bas, moyens ou les plus hauts) ».

À plusieurs reprises, la Cour des comptes a ainsi souligné « les difficultés méthodologiques de la convergence et l’actuelle carence d’informations objectives sur les disparités des deux secteurs ». Cette carence est d’autant plus problématique que la convergence intersectorielle doit s’appuyer sur une transparence totale des différentiels de coûts entre secteurs.

b) Les conséquences de l’instauration des 35 heures doivent être aménagées
L’instauration des 35 heures s’est traduite dans les hôpitaux par une multiplication des heures supplémentaires. Ces heures supplémentaires, stockées dans les comptes épargne temps (CET), représenteraient un million de jours pour les médecins et 1,25 million pour le reste du personnel soignant à l’hôpital, soit 550 millions d’euros, et peut-être bien plus encore selon certains observateurs, qui n’hésitent pas à qualifier ce dispositif de véritable bombe à retardement.
En visite au centre hospitalier de Dunkerque dans le Nord, le Président de la République, M. Nicolas Sarkozy s’est engagé à assurer leur paiement selon des modalités qui restent à définir.

3. Le choix de la poursuite de la réforme hospitalière a clairement été fait
Les succès déjà enregistrés, comme les difficultés qui demeurent, justifient plus que jamais la poursuite de réformes structurelles.

a) Une concertation sur les missions de l’hôpital va être lancée
Le 22 mai 2007, lors de son déplacement au centre hospitalier de Dunkerque, le Président de la République a annoncé le lancement d’une vaste concertation sur les missions de l’hôpital public.

La présidence de la mission chargée d’organiser cette concertation a été confiée à M. Gérard Larcher, ancien ministre et ancien président de la Fédération hospitalière de France. Elle sera composée, outre M. Larcher, de personnalités qualifiées issues notamment du monde hospitalier, des autres domaines de l’offre de soins, du secteur médico-social et des systèmes de financement.

b) Un nouveau plan « Hôpital 2012 » va être mis en œuvre
Annoncée par le précédent ministre de la santé et des solidarités, la prolongation du volet investissement du plan « Hôpital 2007 » par le plan « Hôpital 2012 » a été reprise comme objectif prioritaire par Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports.

Ce plan, qui doit permettre de maintenir sur les cinq années à venir le haut niveau d’investissements qu’avait permis d’atteindre, sur la période 2003/2007, le plan Hôpital 2007, a pour objectif d’améliorer l’efficience de l’offre hospitalière et de poursuivre la modernisation technique des établissements de santé.

Il s’agit en premier lieu d’accompagner la recomposition hospitalière et de mettre en œuvre les schémas régionaux d’organisation des soins de troisième génération (SROS III), au regard notamment de l’objectif d’égalité d’accès aux soins au sein du territoire de santé et de la finalisation du plan de modernisation des sites d’accueil des urgences et des SAMU.

Le plan « Hôpital 2012 » a en second lieu pour objet d’accélérer la mise en œuvre des systèmes d’information hospitaliers, orientés sur l’informatisation des processus de soins, et privilégiant les échanges d’informations tant internes qu’externes aux établissements ».
Enfin, il est destiné à financer dans le cadre d’une enveloppe nationale, les travaux de mise aux normes de sécurité dont le coût dépasse la capacité normale de financement des établissements de santé, qu’il s’agisse par exemple de mises aux normes antisismiques ou de certaines opérations majeures de désamiantage.

L’objectif de 10 milliards d’euros d’investissements fixé par ce plan, et qui, comme pour le plan « Hôpital 2007 » s’entend comme un effort supplémentaire s’ajoutant aux investissements qui auraient été réalisés sans nouveau plan, fait l’objet, pour un montant de 5 milliards d’euros d’investissements, d’un soutien spécifique de l’assurance maladie.

Le soutien financier prévu dans le cadre de ce plan repose à la fois sur des aides en capital du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) attribuées sous forme de subventions ou d’avances remboursables et sur des aides en fonctionnement attribuées sous forme de dotations de missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) ou de dotation annuelle forfaitaire (DAF), permettant de compenser des surcoûts liés au recours à l’emprunt pour le financement des investissements, ou à l’utilisation de montages juridiques tels que le bail emphytéotique hospitalier (BEH), le partenariat public privé (PPP), ou le contrat de services partagés pour les systèmes d’information.

Par ailleurs des prêts à taux préférentiels seront accordés par la Caisse des dépôts et Consignations.

C’est la direction des hôpitaux et de l’organisation des soins (DHOS) qui assurera la conduite globale du plan, assistée par la Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) qui préparera et coordonnera techniquement ces travaux en lien, pour les aspects organisationnels, avec la Mission d’expertise et d’audits hospitaliers (MEAH).

La circulaire N° DHOS : F2/2007/248 du 15 juin 2007 relative à la mise en œuvre du plan Hôpital 2012 attire l’attention des directeurs des agences régionales de l’hospitalisation chargés de la mise en œuvre de ce plan sur « l’effet levier que doit produire ce plan d’investissement pour accompagner la modernisation des établissements de santé ». Ces responsables sont ainsi chargés, en particulier, de veiller « à privilégier les projets qui impliquent des restructurations et concernent, par conséquent, plusieurs établissements ».

Le choix délibéré de la poursuite des réformes hospitalières s’illustre particulièrement dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

C. LE PROJET DE LOI DE FINANCEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR 2008 ENGAGE DES RÉFORMES STRUCTURANTES POUR L’HÔPITAL

Le projet de loi vise à poursuivre la modernisation de l’organisation des soins hospitaliers, à restructurer l’offre hospitalière et à mieux réguler les dépenses à l’hôpital.

1. La crédibilité de la tarification à l’activité est restaurée
Comme le soulignait en juillet 2005 le rapport d’enquête de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l’inspection générale des finances (IGF) sur le pilotage des dépenses hospitalières, « la T2A suscite une attente forte. Toutefois, sa crédibilité et sa légitimité paraissent aujourd’hui entamées, du fait notamment de la complexité des règles et de leur manque de lisibilité et de transparence. L’un des enjeux est donc de restaurer la confiance, en renforçant la fiabilité, la stabilité et la transparence de la T2A et en définissant précisément un schéma cible et un calendrier crédibles ».

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 vise clairement à affermir la crédibilité de la réforme et à remédier à la complexité des règles et à leur manque de lisibilité.

a) Le processus de convergence intersectorielle s’appuiera désormais sur un constat partagé des écarts de coûts
La poursuite du processus de convergence intersectorielle ne peut être menée à bien que dans le cadre d’un constat objectif et partagé des écarts entre les deux secteurs avec une méthodologie acceptée par tous. La fixation a priori d’un objectif chiffré n’a de sens que dans un contexte de transparence des différentiels de coûts qui n’existe pas aujourd’hui.

Le rapport de janvier 2006 de la mission d’appui sur la convergence tarifaire public-privé (IGAS) indiquait déjà ainsi explicitement que « quant à l’objectif d’une convergence de 50 % en 2008, il est proprement inaccessible car, dans la meilleure des hypothèses, il sera possible seulement en 2008 de connaître l’ampleur de l’écart, objet de la convergence. Pour l’instant, la question « 50 % de quoi ? » n’a pas de réponse ». Le constat n’a pas évolué sensiblement depuis, d’autant plus que l’ampleur de l’écart n’est toujours pas déterminée de façon incontestée.

C’est pourquoi, prenant acte de cette situation de fait, le 5° du paragraphe I de l’article 42 du présent projet de loi supprime la dernière phrase du VII de l’article 33 de la loi de financement pour 2004 qui prévoit que la convergence doit être achevée en 2008, pour la remplacer par une disposition prévoyant la transmission au Parlement avant le 15 octobre 2008 d’un bilan des travaux sur la mesure des écarts qui existent entre les tarifs du public et ceux du privé.

Des travaux engagés en 2006 se poursuivent en effet pour mettre en place une étude de coût à méthodologie commune sur les deux secteurs et pour avancer sur un certain nombre d’études complémentaires visant à éclairer les différences d’activités, de structure de population ou de dépenses. Par ailleurs, une étude portant sur le différentiel de coût du travail a été menée en 2007 entre le secteur public et les établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH).

Sur un modèle analogue, une comparaison secteur public/secteur privé libéral devrait être menée en 2008. Enfin, des études complémentaires visant à éclairer les différences d’activités (caractère programmé des activités) ou de dépenses (prise en charge de la précarité) se poursuivent.

Les orientations de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 rejoignent ainsi les préconisations de la Cour des comptes dans son rapport de septembre 2006 sur le pilotage de la politique hospitalière, qui préconisait que « les principes de la convergence intersectorielle (…) devraient (…) être rapidement explicités ».

b) Les hôpitaux publics seront désormais financés intégralement par la tarification à l’activité comme les cliniques privés
Le choix d’un financement de 100 % de l’activité par les tarifs (hors MIGAC) a été fait pour les hôpitaux. Il s’agit par ce moyen de poursuivre et de simplifier les modalités de financement des établissements de santé des deux secteurs en favorisant les éléments les plus dynamiques et en incitant les moins efficients à se réformer.

 ? La demande d’une montée en charge plus rapide de la T2A dans le secteur public fait l’objet d’un assez large consensus
Le rapport d’information précité de M. Jean-Marie Rolland relève ainsi qu’« aucune des personnalités auditionnées par la MECCS n’a demandé que la montée en charge de la T2A dans le secteur public soit interrompue ou ralentie. Au contraire, de nombreux responsables d’établissements ont demandé une accélération du rythme de montée en charge de la T2A et une augmentation plus rapide de la fraction tarifiée ».

Les auditions réalisées par le rapporteur ont permis de confirmer cette analyse. La Fédération des hôpitaux de France (FHF) s’est notamment montrée favorable, sous réserve de mesures d’accompagnement idoines, à un financement intégral par la T2A.

 ? Cette montée en charge de la T2A dans le secteur public présente des avantages indéniables
En premier lieu, la tarification à l’activité à 100 % permettra aux établissements les plus dynamiques de poursuivre la recherche de gains d’efficience en bénéficiant de ressources nouvelles. Elle favorisera ainsi le développement de nouvelles activités et induira une plus grande réactivité de l’hôpital public.

Ces effets bénéfiques attendus ont d’ailleurs déjà été expérimentés concrètement dans certains secteurs. Ainsi, depuis le 1er janvier 2006, la tarification à l’activité s’applique à 100 % à l’hospitalisation à domicile.

Le choix de facturer dans leur intégralité sur la base des tarifs nationaux les prestations réalisées en hospitalisation à domicile s’expliquait déjà par la volonté de développer cette alternative à l’hospitalisation en établissement.

Avec la tarification à l’activité à 100 %, l’hôpital public va obtenir les moyens de s’adapter plus rapidement à l’évolution de son activité face au développement du secteur privé lucratif qui a déjà la possibilité d’être plus réactif.

La tarification à l’activité à 100 % constituera en second lieu une incitation forte à accélérer la restructuration de l’offre de soins nationale et régionale.

En effet, par leur mode de construction, les tarifs ne sont pas adaptés au financement des activités des établissements qui n’ont pas une taille critique suffisante, c’est-à-dire dont le volume d’activité n’est pas comparable au volume d’activité moyen des établissements de l’échantillon participant à la constitution de l’échelle nationale des coûts.

Porter la T2A à 100 % dans le secteur public devient ainsi l’occasion propice de redéployer des moyens et d’améliorer qualitativement le système de soins. Il s’agit d’introduire un levier puissant de restructuration du secteur hospitalier, réorganisation qui est en outre favorisée par une autre mesure du PLFSS pour 2008 qui consiste à favoriser la mise en commun des moyens au sein des Groupements de coopération sanitaire (GCS).

2. Les restructurations sont davantage favorisées par la mise en commun des moyens au sein des groupements de coopération sanitaire (GCS)
La restructuration hospitalière, trop lente, n’a pas encore atteint ses objectifs. Cela nuit au fonctionnement de beaucoup d’hôpitaux dont les moyens sont insuffisants par rapport à leur activité et aux besoins en soins hospitaliers de la zone considérée.

Pourtant, les établissements de santé ont besoin de quelques restructurations utiles qui sont à la fois vertueuses en terme d’efficience économique et bénéfiques aux patients qui pourront ainsi bénéficier de soins de meilleure qualité.

En visite le 5 mai 2007 dans des établissements de santé messins, Mme Roselyne Bachelot, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, a ainsi mis en avant la nécessité des restructurations et des recompositions hospitalières en déclarant notamment que « certaines pratiques, comme la chirurgie ou plus généralement les activités interventionnelles, ont fortement évolué. Elles requièrent un matériel coûteux et des équipes pluridisciplinaires ; elles doivent être regroupées pour en garantir l’excellence et la sécurité. D’autres activités, comme la médecine, les soins de suite, la gériatrie, les soins non programmés… doivent au contraire être assurés au plus près de nos concitoyens dans un souci constant de proximité ».

La réorganisation hospitalière doit ainsi conduire, s’il le faut, à fermer, à regrouper ou à transformer certains hôpitaux dont l’activité très réduite ne garantit pas toujours la sécurité des soins et entraîne d’onéreux sous-emplois.

Dans cet objectif de mieux coordonner l’efficacité de l’offre de soins et de développer les modes de coopérations entre les établissements de santé, l’article 44 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 renforce la possibilité donnée aux directeurs des agences régionales de structurer, le cas échéant de manière contraignante, la coopération au niveau d’un territoire de santé en créant des groupements de coopération sanitaire (GCS) de territoires qui pourront désormais être érigés en établissements de santé et dotés de compétences obligatoires.

La qualité des soins et la sécurité des patients ne pourront qu’en sortir renforcées.

3. La maîtrise médicalisée à l’hôpital est étendue
Les mesures de maîtrise médicalisée à l’hôpital améliorent la qualité et l’efficience du système de soins, consolident les pratiques professionnelles et assurent un meilleur accès aux soins. Elles doivent donc être encouragées.

Le rapporteur appelle l’attention sur le fait que ces mesures sont d’autant plus nécessaires dans une optique de maîtrise des dépenses de santé qu’il convient de ne pas oublier que l’hôpital est un terrain privilégié d’action puisqu’il est le lieu de formation d’un grand nombre de médecins.

À cet effet, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 présente des avancées significatives qui visent à réguler deux secteurs en forte expansion : celui des dispositifs médicaux et celui des transports sanitaires.

a) Le secteur des dispositifs médicaux sera mieux connu
Le secteur des dispositifs médicaux est un secteur qui connaît depuis plusieurs années une forte croissance (+ 6 % en 2006) mais pour lequel les dispositifs de régulation des dépenses sont encore assez lacunaires, du fait notamment de la méconnaissance des entreprises qui commercialisent ces produits remboursés par l’assurance maladie.

L’article 38 du projet de loi étend le périmètre de l’obligation de déclaration par les fabricants et distributeurs de leurs dispositifs médicaux auprès de l’AFSSAPS et modifie ses modalités en l’assortissant désormais d’une sanction financière en cas de non-déclaration.

Ce nouveau dispositif plus contraignant pour les fabricants et distributeurs de dispositifs médicaux devrait conduire à une meilleure connaissance du marché de ces produits. Il devrait faciliter à la Haute autorité de santé (HAS) la tâche de révision des lignes génériques en radiant de la liste les produits dont le service rendu est insuffisant et qui sont donc à l’origine de dépenses inutiles. Enfin, il devrait également permettre au comité économique des produits de santé d’effectuer le cas échéant des baisses tarifaires, ce qui permettra à terme à l’assurance maladie de réaliser des économies.

b) Des expérimentations d’optimisation des dépenses de transport sanitaire vont être menées
L’article 43 du présent projet de loi prévoit d’autoriser, à titre expérimental et à compter du 1er janvier 2008, de nouveaux modes de prise en charge et de financement par l’assurance maladie des frais de transport prescrits au sein des établissements de santé.

Les dépenses de l’assurance maladie liées au remboursement des frais de transports connaissent en effet depuis une dizaine d’années un rythme de progression très rapide (+ 8,4 % en moyenne depuis 2000) et il convient donc d’essayer de les maîtriser.

Tirant les leçons du système actuel qui est particulièrement déresponsabilisant pour les établissements de santé puisque les deux tiers des prestations de transport prises en charge par l’assurance maladie sur les soins de ville sont en fait prescrits par des praticiens exerçant dans un établissement de santé et ne devraient donc logiquement pas être imputées sur l’enveloppe soins de ville, l’expérimentation vise à confier à ces établissements de santé la gestion des transports prescrits par les professionnels qui y exercent.

Les établissements se verront dotés en échange d’une enveloppe budgétaire sous forme de dotation annuelle leur permettant d’organiser et de gérer les prestations de transports dans les meilleures conditions d’efficience (mise en concurrence, émission d’appels d’offres, passation de marchés).



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