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Réflexions et perspectives
Quel avenir pour la chirurgie publique ?
jeudi 15 novembre 2007

Par A. Courtade et J.M. Leleu

Dr A. COURTADE - Chirurgie Générale ; Centre Hospitalier de Rodez 12027 Cedex 9

Dr JM. LELEU - Chirurgie Orthopédique ; CH de Vienne 38200
Vice-Président de la CPH et de la FNAP (ex Mallard) chargé des questions chirurgicales

I- Introduction

Jamais depuis l’apparition des premiers praticiens hospitaliers à temps plein (1964-1965), l’hôpital public n’avait connu une telle crise existentielle, sur les plans structurel et humain, notamment en chirurgie.
L’absence d’anticipation de la crise démographique médicale pourtant prévisible dès le début des années 1980, avec la perte progressive d’attractivité des professions chirurgicales ont abouti à une crise des vocations chez les plus jeunes.
L’irruption de la « réduction du temps de travail » (RTT) en milieu hospitalier sans moyens supplémentaires a contribué à une démotivation du personnel hospitalier, notamment des blocs opératoires et des chirurgiens hospitaliers.

La tarification à l’activité (T2A) est en soi une petite révolution de l’hospitalisation publique, à laquelle peu de professionnels sont encore préparés, les mentalités n’étant pas encore disposées à de tels changements si rapides (annonce d’une T2A à 100% dès 2008) La perspective de restructurations hospitalières et privées par territoire de santé est vécue comme un traumatisme et se heurte à des résistances à la fois politiques et culturelles (5).

La proposition d’une revalorisation le la profession de chirurgien des Hôpitaux par une part complémentaire variable (PCV) ne paraît pas correspondre aux attentes de cette profession.

Après un rapide état des lieux de la situation de la chirurgie hospitalière, nous évoquerons au travers d’exemples les motivations qui ont poussé quelques chirurgiens à choisir cette voie.

Les principales propositions pour tenter d’enrayer cette crise de vocations seront ensuite rapportées.

II - Etat des lieux

Certains chiffres méritent d’être rappelés pour apprécier la crise démographique qui s’annonce en chirurgie (2) :
- Les effectifs globaux étaient de 23000 chirurgiens en 2001, et une prévision de 17000 pour 2011 est avancée (-20%)
- Il y avait 450 internes en chirurgie en 1992, et plus que 286 en 2002 (- 37%) !
- En 2007, l’âge moyen actuel d’un chirurgien est de 51 ans.

Par ailleurs, l’Atlas de la démographie médicale dans le dernier Bulletin de l’Ordre (6) évoque le cas spécifique de la « chirurgie générale en voie de disparition totale », témoignage d’une spécialisation voulue par l’évolution des techniques et la pression de la responsabilité avec la notion d’obligation de résultat de plus en plus prégnante. Ses effectifs globaux auraient baissé de 3% en un an avec une moyenne d’âge plus élevée (42% > 55 ans). Sur le plan géographique, le terme de « couloir déserté » s’étendrait de la Picardie vers le Languedoc-Roussillon en passant par le Centre.

La RTT non compensée a généré au sein du personnel des blocs opératoires plusieurs milliers d’heures supplémentaires non récupérables pouvant correspondre à plusieurs équivalents temps-plein, dans de nombreux établissements publics de santé (EPS). La démotivation du personnel en a été la conséquence, créant à son tour une crise des vocations de ce même personnel (7).

Le contentieux de la responsabilité juridique de l’hôpital a explosé amenant les praticiens à pratiquer une médecine défensive confinant à une inhibition chirurgicale potentielle (3,7).

Pour une meilleure sécurité, les orientations de la circulaire du 5 mars 2004 sont de faire évoluer les activités chirurgicales vers une cohérence territoriale. Ainsi, un développement de coopérations au sein de territoires de santé avec un niveau d’activité suffisant est suggéré (2).
A titre indicatif, 55% des salles d’interventions sont dans le privé, 37% dans le public et 8% dans les structures PSPH. Sont hospitaliers exclusifs, 38% des chirurgiens (2).

III - Historique des vocations

Nous avons interrogé 4 chirurgiens du Sud-Ouest, de diverses générations, soient des promotions d’internat en chirurgie 1965, 1973, 1987 et 2005.

« Le goût de l’action, la prise directe avec la maladie, à deux mains, avec de vrais patients, la recherche d’émotions et d’une certaine excitation », résument bien les motivations et traits de caractère partagés par tous ces collègues.

Néanmoins le choix vient souvent d’une rencontre avec un autre chirurgien dans trois cas, parfois dès le début des études de médecine (remplacement d’une aide opératoire) ou plus tard au cours de l’externat dans un important service de chirurgie (remplacement d’un externe). La notion de compagnonnage a donc toujours été essentielle.

Le « prestige et le mythe du chirurgien » entretenus par la littérature, semblent avoir vécu, et la notion de pénibilité, de manque de sommeil et des répercussions sur la vie privée, sont bien identifiées par les plus jeunes (Pierre T., viscéral ; promo 2005). Ces menaces sur l’équilibre familial semblent majeures en début de carrière (Didier M., orthopédiste promo 1973) et expliquent de nombreux divorces ou séparations.

La perspective de bons revenus permettait d’envisager des compensations pour l’entourage qui participe, malgré lui, de près, aux vicissitudes de ce métier (Didier M., orthopédiste ; promo 1973).

Le choix du secteur d’activité était conditionné autrefois par la meilleure santé des établissements privés, avec des hôpitaux qui ressemblaient à des hospices (Jean-Louis M., promo 1965 ; libéral, viscéral PH à temps partiel). Aujourd’hui, la jeune génération opterait pour le privé, non pas tant pour une meilleure rémunération que pour une plus grande simplicité dans l’efficience chirurgicale (travail en association, moins de taches administratives) (Pierre T., viscéral ; promo 2005).

Les hôpitaux apparaissent en effet comme des « usines à gaz » et la PCV ne sera pas de nature à arranger les choses. Le statut hospitalier avec une activité libérale statutaire apparaît comme un très bon compromis (Alain C., viscéral, promo 1987).

De nos jours, les spécialités chirurgicales les plus choisies sont l’ophtalmologie et la chirurgie plastique, les parents pauvres étant la chirurgie viscérale puis la neurochirurgie (Pierre T., promo 2005).

Et si cela était à refaire ? A cette question, 3 des 4 chirurgiens interrogés confirmeraient leur choix initial, le quatrième envisagerait peut-être un autre métier à responsabilités.

IV - Revue des propositions faites

1) Comment attirer ou conserver des chirurgiens qualifiés à l’hôpital public ?

La perte d’attractivité des carrières hospitalières a déjà été largement soulignée par les syndicats de praticien hospitalier.
La désaffection des jeunes praticiens pour l’hôpital s’est accentuée ces dernières années en raison du différentiel de rémunération avec l’exercice libéral. En outre la pénibilité est plus importante pour l’exercice hospitalier du fait que la permanence des soins est obligatoire pour tout praticien du secteur public alors qu’elle est facultative dans le secteur privé. La rémunération forfaitaire de l’astreinte chirurgicale du public est de 41,25 € / nuit en semaine contre 150 € en libéral.

Cette pénibilité, bien difficile à évaluer objectivement et régulièrement soumise à critiques entre praticiens, avait déjà été évoquée comme critère dans le choix de la carrière d’un praticien dès 1991 (4).

Dans le but de restaurer l’attractivité des carrières médicales à l’hôpital public, il a été introduit dans le mode de rémunération le principe d’une part complémentaire variable (PCV) dont les modalités pratiques ont été arrêtées pour les chirurgiens.

La PCV (1) avait pour but de revaloriser l’attractivité de la carrière chirurgicale hospitalière tout en préservant une obligation de qualité, vidée de son contenu, elle est devenue totalement inapplicable car trop compliquée (dépassant les capacités de comptabilité analytiques des hôpitaux) et surtout dépendante de la volonté du directeur ce qui va à l’encontre de l’indépendance professionnelle. Elle a vocation à être étendue à d’autres spécialités, sous réserve de l’équilibre budgétaire de l’établissement …

Il subsiste une différence d’interprétation sur le mode d’attribution de cette prime, que ni la Fédération Hospitalière de France (FHF), ni les Conférences de directeurs ne voudraient distribuer largement.

L’objectif d’amélioration de la qualité des soins est souvent vécu comme une contrainte supplémentaire ou comme un éloignement du lit du malade (7).

Ces nouvelles dispositions exigeront toujours de nouvelles saisies papiers ou informatiques et ne seront pas de nature à attirer les jeunes générations chirurgicales, aspirant à plus de simplicité dans leur exercice, comme exprimé précédemment.

L’activité libérale statutaire demeure quant à elle, un très bon indicateur d’activité, de qualité et d’indépendance professionnelle en milieu hospitalier.

2) Comment restructurer les Hôpitaux en assurant une réelle permanence des soins et en conservant une répartition satisfaisante des services de chirurgie (notion de territoire de santé) ?

La taille critique de certains EPS a pour conséquences des lignes d’astreinte chirurgicale assurées par deux voire un seul praticien dans une discipline. Pris en tenaille entre une activité insuffisante (T2A) et une pression médico-judiciaire grandissante, leur avenir en tant que recours chirurgical est fortement compromis.

Une première solution pourrait être une astreinte ou garde partagée entre structures publiques et privées proches. Mais ce type de montage se heurte au problème de la prise en charge de la responsabilité civile professionnelle (RCP) et au différentiel de revenus pour la PDS. Il faudrait envisager une RCP universelle (au moins pour la prise en charge des urgences).
En raison de la démographie chirurgicale actuelle et à venir, sous la pression conjointe économique et médico-légale, l’autre solution serait d’effectuer des regroupements entre structures de proximité ce qui permettrait d’augmenter le nombre de praticiens par site opératoire, tout en conservant des effectifs départementaux constants.

Ces propositions seraient conformes à l’esprit de la circulaire du 5 mars 2004 sur le SROS III (2).

Mais les « politiques locaux » se sont chargés de faire régulièrement échouer ces propositions de rapprochement, y compris des propositions très rationnelles, ce qui se fait généralement au détriment de la santé publique.
Mais attention aux restructurations trop radicales qui auraient pour conséquences une perte du maillage hospitalier par effet dominos et une perte en matière de PDS et de qualité de soins.

V- Conclusions

Le problème de la perte d’attractivité hospitalière est beaucoup plus large que celui de la revalorisation du seul statut du chirurgien des hôpitaux. Un rapprochement entre les rémunérations du public et du privé doit être l’un des objectifs et doit aussi concerner toute la médecine à forte contrainte de PDS (radiologie, pédiatrie, neurologie, cardiologie, anesthésie, néphrologie…)

Les solutions à apporter doivent aboutir à une convergence public-privé, dans un même bassin (et non territoire) de santé avec dès à présent un partage des astreintes.

De même, les restructurations hospitalières inéluctables pour des raisons de sécurité et d’économies de santé, devraient avoir pour contre-partie, une revalorisation du statut du personnel des secteurs concernés.

Enfin n’oublions pas la nécessité de rouvrir les filières de reconversion professionnelles.

VI - Références

1 - Aubart F. : Part Complémentaire Variable (PCV) : Quels indicateurs ? Séminaire DHOS 17/09/2007.

2 - Barreteau A. : Journée Nationale de la chirurgie du 20 juin 2007 (FHF).

3 - Chapuis Y. : Philosophie et chirurgie : e-mémoires de l’Académie Nationale de chirurgie, 2003, 2 (2) : 1-5.

4 - Douchain F. : Parlons carrière : Revue mhp(edito) ed 04/12/91.

5 - Guidicelli H. : La culture médicale reste un obstacle aux restructurations ; Panorama du Médecin N°5072 ; 1er octobre 2007 ; p38-41.

6 - Kahn-Bensaude I. : L’Atlas de la démographie médicale : Bulletin de l’Ordre des Médecins N°7, septembre 2007.

7 - Panel P. : L’hôpital public, ses contradictions, ses mutations : Les Carnets d’Etudes, octobre 2007 ; 319-330.



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