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Comité de suivi et de concertation T2A DHOS - 25/03/2005
vendredi 25 mars 2005

Présents : une quarantaine de personnes
Réunion animée par Mme Martine Aoustin

1 - Approbation du compte-rendu de la réunion du 24 novembre 2004

La FHF demande à ce que soit mentionné clairement son souhait du maintien de la mise en œuvre de la version 10 de la classification GHM au 1er janvier 2005, conformément au calendrier initialement prévu, et non repoussée d’une année comme l’impose la DHOS sur la demande de la FHP.
(A noter que j’ai signalé à Mme Aoustin que ce compte-rendu ne m’était jamais parvenu malgré 2 rappels téléphoniques alors que j’ai bien participé à cette réunion. Mme Aoustin m’a répondu sur un ton déjà excédé qu’elle en prenait bonne note et qu’elle veillerait personnellement à ce que ces éléments me soient communiqués. J’attends toujours).

2 - Le point sur la T2A dans le secteur privé

DHOS :
1250 établissements privés sont passés au 1er mars 2005 à la tarification « T2A » à 100 %. Un dispositif transitoire sous la forme d’un « coefficient de transition » visant à lisser les effets sur les revenus a été mis en place, avec pour terme l’année 2012.
Préalablement à ce démarrage, différentes opérations ont été menées :
Une expérimentation grandeur nature : production de « vraies fausses factures » pour contrôler les chiffres et la technique.
Test de la sécurisation du système : il a été constaté l’impossibilité de sécuriser la transmission des données auprès de certaines caisses. Afin d’éviter une rupture de fond, un système d’avance de trésorerie a été mis au point.
Validation des éléments tarifaires et des coefficients de transition.
Communication maximale entre les services déconcentrés et l’administration centrale, entre les établissements et leur fédération afin de résoudre les problèmes techniques.

La phase de test a été faite sur la base d’un vrai case-mix sur une semaine avec production des éléments tarifaires et interprétation par les caisses. Pour l’instant, le dispositif fonctionne. La montée en charge est conforme aux prévisions.

CNAM :
La phase de test concerne essentiellement 700 cliniques privées, les autres établissements étant essentiellement des centres d’hémodialyse. Seules 20 cliniques n’ont pas faits de tests (certaines devant fermer, les autres …). Seule la moitié des centres de dialyse a effectué des tests mais la majorité travaille encore avec le papier.
On enregistrait 8000 à 9000 factures par jour au 10 mars, 18000 aujourd’hui. Il y a environ 5% de rejets (mauvais coefficient MCO, problème de paramétrage sur factures > 200 lignes).
En conclusion, tout se passe normalement. Environ la moitié des cliniques seront en facturation normale à la fin du mois.

FHP :
Au sujet de la « vrai fausse expérimentation ». Effectivement, il y a eu des tests sur les flux mais pas sur l’impact financier de la réforme, vu les délais de parution des tarifs !
Question : quelle masse financière recouvre les 300 cliniques qui ont facturé ?
Réponse de la CNAM : on le saura à la fin du mois…

Un représentant de l’hospitalisation privée :
Il y a un problème sur les avances de trésorerie dans une région (Alsace). Après le comité régional de suivi, l’ARH a demandé à la CRAM de ne pas payer les avances.

CNAM : il y a eu manifestement une erreur de communication. Ces avances de trésorerie sont liées aux échecs de transmission ou de paiement. Il n’a jamais été écrit qu’il y avait des avances systématiques. Or toutes les régions sauf 2 puis 1 ont versé des avances à la demande des ARH ! Ce n’était pas ce qui avait été prévu par la convention.

DHOS : confirme la position de la CNAM. Il avait été prévu 2 phases :
Etablissement de la liste des établissements éligibles (ceux qui avaient fait les tests).
Puis il appartenait aux comités régionaux de suivi de fixer la liste des établissements bénéficiaires.
La DHOS a demandé aux ARH la liste des établissements bénéficiaires à ce jour. Ces avances sont prévues pour 2 mois mais ces 2 mois (mars et avril) seront découplés. Il y aura un réexamen.

CSMF (Dr Ortiz) :
LaT2A est devenu une réalité. La mise en place est complexe. Cependant, il existe un problème majeur. En effet, il y a un risque réel de modifications impactées vers la non-qualité. Le GHS est un tamis qui est hétérogène. Quelques exemples :
Endoscopie digestive. Un même GHS inclut coloscopie et fibroscopie. Conséquence forte : il est plus avantageux pour la clinique de programmer des séjours répétés plutôt que de faire la coloscopie et la fibroscopie en une seule fois. Les médecins des cliniques subissent des pressions fortes de leur direction en ce sens.
Coronarographie et dilatation coronaire : même chose.
Coelioscopie : la borne basse du GHS est de 3 jours, or aujourd’hui il est facile de faire moins de 3 jours. L’établissement s’y oppose.
La CSMF demande la mise en place d’un observatoire de vigilance à forte composante médicale pour détecter les ajustements nécessaires des GHS afin d’éviter ces dérives sur la qualité des soins.

DHOS (Mme Aoustin) :
Ces comportements doivent nous interpeller. Nous avons à ajuster, notamment les bornes des GHS. Il existe cependant déjà un comité d’évaluation dont la première réunion est prévue le 11 avril 2005. Il se met en place spécialement pour la T2A et est présidé par M. Coulomb, directeur de la Haute Autorité de Santé (HAS).
Programme : impact sur offre de soins, vie économique des établissements, impact sur les pratiques médicales et la qualité des soins.
Effectivement, la non-qualité est un risque. Ce comité d’évaluation rendra compte au Ministre et à ce Comité de suivi et de concertation.
(Note personnelle : j’ai assisté à plusieurs réunions sur la T2A depuis 2003 et à chaque fois, on nous avait certifié que ce risque de non-qualité était un pur fantasme)

FHP (Mme Dorel) :
D’accord pour corriger les effets pervers. S’il y a un impact sur l’activité médicale par la T2A, il peut y avoir aussi un impact de la CCAM. Il faut donc créer également un comité d’évaluation de la CCAM.

3 - Le point sur la T2A dans le secteur antérieurement sous dotation globale

DHOS :
La mise en place se fait selon des modalités différentes de celles du secteur privé. 2004 était l’année de démarrage (10% de T2A). 2005 représente une nouvelle étape et 2006 sera celle de l’achèvement.
La LFSS 2004 a modifié les grands agrégats. Le secteur MCO relève de l’ONDAM hospitalier + dotation Mission d’Intérêt Général (MIG) quel que soit le statut de l’établissement (privé ou public). Les autres activités (psychiatrie, SSR, hôpitaux locaux (HL), long séjour (LS)) relève de la Dotation Globale de Fonctionnement (DGF) pour le secteur public et de l’OQN pour le secteur privé.
L’ensemble représente 60 milliards d’euros, dont les 2/3 pour le MCO.
Les ARH ont reçu pour le MCO des établissements publics deux dotations : MIG et Dotation Complémentaire de Fonctionnement (DCF), auxquelles s’ajoutent les dotations psychiatrie, SSR, HL, LS.
Le calcul des nouvelles bases a pris du temps. Il faut souligner le passage d’un système de dépenses encadrées à un système de dépenses prises en charge par l’assurance maladie.
La part T2A sera appliquée progressivement. Objectif : 50 % en 2008. Pour 2005, le Ministre a arbitré ce taux à 25 %.
Une liste des MIG a été jointe à la circulaire budgétaire 2005 sous la forme d’un projet d’arrêté.
En ce qui concerne les coefficients régionaux, celui a été fixé à 7% pour l’ensemble de l’Île de France et non plus pour la seule petite couronne.
En 2006 aura lieu le passage à l’EPRD. L’objectif sera la facturation directe aux caisses d’assurance maladie.

CGT (M. Anselin) :
Ne revient pas sur les risques de la T2A. Constate à la lecture de la circulaire budgétaire que la volonté de simplification et de respect des calendriers n’a pas été respectée. L’évaluation des enveloppes, notamment les MIGAC, ne permettra pas à l’Etat de respecter les contrats. Les tarifs des séjours auront des conséquences déstructurantes, avec notamment l’abandon ou la marginalisation de certaines activités.

DHOS (Mme Aoustin) :
La complexité du dispositif n’est pas contestable. Il s’agit d’une phase de transition.
Nous savions que les tarifs des séjours allaient être impactés par le fait que les MIG allaient être recalculées au plus juste, car l’enveloppe est fermée.
Le Comité d’évaluation aura aussi à vérifier que la réforme n’aboutisse pas à l’émergence de marginalisation d’activité.

Conférence des présidents de CME de centre hospitalier :
Fait part de ses vives inquiétudes en raison :
de la circulaire tardive,
des tarifs peu transparents,
de la possibilité de ne tarifier les suppléments « soins intensifs » qu’après la mise en place des SROS de réanimation,
de l’absence d’étude d’impact financier sur les établissements.
On va vers des difficultés telles (augmentation de l’activité avec diminution des revenus) qu’il est probable qu’il y aura des rallonges politiques en fin d’année, au gré des influences des uns ou des autres.
Les MIGAC, et surtout la partie AC sont financées sur la marge de manœuvre régionale concernant les restructurations. Celles-ci sont nécessaires mais leur volume financier est totalement insuffisant.
Quant aux COM, on ferait mieux de les appeler COSM (Contrat d’Objectifs Sans Moyens).
Les institutionnels publics ont l’impression d’être snobé par nos tutelles.

DHOS :
Oui, la circulaire est complexe. On ne ménage pas les explications. Il y a des réglages techniques nécessaires, comme sur le problème des soins intensifs. Une solution sera apportée tout prochainement. Les crédits Hôpital 2007 ont été sanctuarisés et sont à la disposition des agences.

FHF (Bernard Garrigue) :
Les crédits Hôpital 2007 n’ont rien à voir avec les COM.
Il y a aujourd’hui un problème majeur de visibilité et de lisibilité de cette réforme. Celle-ci est complexe mais il y a manifestement une baisse générale des tarifs. Causes : MIGAC, mais aussi une régulation prix/volume qui n’avait été nullement annoncée.
Il y a des changements dans les tarifs qui ne sont pas lisibles, ce qui entraîne une certaine perplexité des acteurs hospitaliers, même ceux favorables à la T2A.

Conférence des directeurs de centre hospitalier :
Confirme la non visibilité introduite par la circulaire. Celle-ci comporte des mesures négatives.
Elle provoque une incompréhension TOTALE. Comment expliquer aux CME que la T2A va apporter une meilleure lisibilité des budgets hospitaliers ? Ce n’est pas crédible !
Le taux de prise en charge global des budgets hospitaliers apparaît négatif. Cela aboutira à des enveloppes en fin d’année, faisant perdre toute crédibilité à la réforme.

DHOS (Mme Aoustin)
Il faut essayer de disjoindre la dynamique de la réforme et le brouillard actuel.

FNCLCC :
Même discours que les intervenants précédents. Désarroi ! On ne comprend pas ce qui se passe. On peut expliquer certaines choses (MERRI) et argumenter là-dessus. Mais incapacité totale d’expliquer les tarifs.
La FNCLCC a effectué des simulations à partir de la base PMSI. Sur le case-mix des 20 centres anti-cancéreux, elle a relevé une baisse de 6,4%, en précisant que, comme la FHF, elle n’a pas été en mesure de tenir compte des paramètres qui ont pu augmenter par ailleurs, du fait du manque de transparence entourant les différentes enveloppes.
Il y a eu manifestement un défaut de concertation. Par exemple, la circulaire introduit le principe de la convergence public / privé. Or cela n’a jamais été proposé dans les réunions techniques précédentes.
L’impossibilité actuelle d’expliquer les tarifs nécessite la transparence sur les choix effectués. S’il y a une baisse des budgets à activité constante, cela implique des choix que les fédérations refusent d’assumer à la place des pouvoirs publics.

CNDCH (Gérard Ollivier) :
Il y a un ensemble de mesures techniques (abattement > 1%, forfait journalier, transfert des prothèses hors des tarifs GHS correspondants). Les montants retirés ne correspondent pas aux factures payées.
Toutes ces mesures vont dans le même sens et certains commencent à penser que cela correspond à une volonté.
Les MIG seront d’autant plus forts que les établissements seront plus gros : cela aura un impact négatif sur les petits établissements.

CGT (M. Anselin) :
Il y a un risque de saupoudrage budgétaire en fin d’année, à des fins politiques. Ce type de mesures génère des inégalités territoriales, ce qui les rend inconstitutionnel.

FHF :
Constate qu’il y a un vrai problème de transparence :
Les modalités des retraitements comptables n’ont pas été communiquées.
N’ayant pas accès au montant de l’enveloppe sur les médicaments et les dispositifs coûteux financés en sus des GHS, la FHF n’a pas non plus pu intégrer précisément ce paramètre dans ses calculs.
Accès aux algorithmes de calcul des tarifs : promesse toute récente de pouvoir les obtenir.
Reconnaissant la logique de la baisse des tarifs, la FHF a toutefois calculé que les tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS) auraient en fait baissé de 5,5%. La FHF souligne que cette simulation n’est pas définitive car elle ne prend pas en compte la diminution des tarifs liée à la mise en place des suppléments réanimation et néonatalogie, les données n’étant pas encore connues.
Par ailleurs, la circulaire parle de 100 % comme objectif de la T2A alors que le Ministre a assuré lui-même devant le Parlement que l’on ne devrait pas dépasser 50 %. Où est la vérité ?

Intervenant non identifié :
Au sujet des MERRI, les CHU même les moins performants en matière de recherche sont assurés d’avoir 12 %. C’est anormal. Si leur activité en la matière est nulle, ce n’est pas 12 % qu’ils devraient avoir mais beaucoup moins.

SNCH :
S’associe au concert de protestations :
non respect des délais et des acteurs
complexité et manque de lisibilité
conditions de valorisation des MIGAC
ambiguïté sur le pourcentage de T2A à terme
Tout cela conduit à faire douter les acteurs sur la réforme. Au moins, avec le budget global, on savait où on allait !
S’ajoute à cela les revalorisations salariales en cours de négociation dans la fonction publique de l’Etat. Comment seront-elles financées pour la fonction publique hospitalière ?

DHOS :
En ce qui concerne la convergence, la circulaire budgétaire 2005 n’a fait que rappeler ce qui est dans la loi. La question de la convergence a été abordée (=> intervention FHF : NON !).
Les problèmes rencontrés par les établissements seront examinés au cas par cas au cours de réunions entre la DHOS et les ARH.
Pour les MERRI, le problème était de choisir entre un socle fixe ou une modulation. La modulation a été commencée et il était difficile d’aller plus loin compte tenu des critiques dont a fait le rapport IGAS qui a servi de support à cette modulation.
Les tarifs sont effectivement en baisse, en moyenne de 2,86 %, afin de tenir compte des effets de « vases communicants » (prothèses, MIGAC, suppléments journaliers…), ce qui induit une baisse des tarifs GHS correspondants.
La baisse des seuils provoque également une baisse des tarifs.
Il y a aussi l’effet du coefficient géographique Île de France (7 %) qui remplace celui de Paris (10 %).
Enfin, les tarifs sont basés sur les études nationales de coût, dont les échantillons varient selon les années.

DSS :
Entendu l’exigence de transparence et de lisibilité. Le point d’équilibre n’est pas trouvé, notamment en 2005.

FHF :
Problème de la baisse de 2,86%. Est-ce que cette baisse inclut la sortie des prothèses des tarifs GHS. Non à ce qu’il lui semble.

FNCLCC :
Assume que le processus n’est pas finalisé. Mais il ne faut pas ôter la légitimité des fédérations. Nous n’avons pas été consulté sur la convergence des tarifs. Il faut expliciter les mécanismes de la réforme.
Les tarifs 2005 tiennent compte aussi d’une régulation préventive du rapport prix /volume, c’est-à-dire tiennent compte d’une augmentation de l’activité.
la T2A perd tout son sens si plus on produit, plus on perd
si on tient compte de l’augmentation d’activité pour diminuer les tarifs par anticipation, cela revient à un déni de la réforme
Si le début de la campagne se fait sur la base de taux de conversion qui sont faux, y aura-t-il une correction en cours de campagne ?

DHOS :
Si c’est le cas, il y aura examen des conditions avec les ARH.

FHF :
Comment ont été calculés les coûts des suppléments réanimation et leur impact sur les tarifs des séjours concernés ? Il n’y a pas d’éléments d’information.
Problème régulation prix / volume par anticipation : aboutit à une diminution des tarifs GHS. Or les modalités de la régulation prix /volume n’ont jamais été définies. De même que le problème de la convergence et celui du calcul des tarifs.

DHOS :
L’impact des suppléments réanimation sur les tarifs des séjours concernés provient de l’Etude Nationale de Coût.

SNCH :
L’ensemble des remarques prouve que nous sommes en déséquilibre pour 2005 et qu’il ne faudra pas attendre 2006 pour rectifier.

DSS :
Précise que n’a pas dit que le point d’équilibre n’est pas atteint sur le plan financier mais sur le plan de l’information ! Le paramétrage n’est pas techniquement ajusté mais ne veut pas parler de déséquilibre.

3 - Evaluation des systèmes d’information pour tenir compte de l’ensemble de ces réformes

DHOS (Philippe Sire) :
Chantier très important d’adaptation des systèmes d’informations hospitaliers dans un calendrier serré.
participation de 1€ de l’assuré
CCAM
EPRD
Parcours de soins
Identification des prescripteurs

Mobilisation du GEMSI !
proposera des spécifications aux fournisseurs
mise en place d’un instance de concertation = Comité de suivi sur la mise en œuvre technique des réformes. Objectifs : validation des travaux, calendrier. Première réunion : 11 avril 10h00

Fin de la réunion vers 11h30



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