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Gouvernance : analyse des derniers textes
lundi 17 janvier 2005

La promulgation de l’ordonnance relative à la nouvelle gouvernance hospitalière est désormais proche. Deux textes ont été envoyés aux organisations hospitalières :

1- Projet d’ordonnance portant simplification du régime des établissements de santé (Texte daté du 13 janvier 2005)
http://www.adiph.org/projet-ordonnance130105.pdf

2- Projet de décret relatif à la composition et au fonctionnement des conseils d’administration, des commissions médicales et des commissions des soins infirmiers, médico-techniques et de rééducation des établissements publics de santé modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : décrets en Conseil d’Etat) (Texte daté du 13 janvier 2005)
http://www.adiph.org/projet-decret-ca-cme-cimtr130105.pdf

Il apparaît clairement que l’économie générale de ces textes n’a pas été modifiée depuis les premières versions apparues il y a plus d’une année. Par rapport à la version du 14 octobre 2004, deux points ont été revus :

- Le règlement intérieur de l’établissement reste sous la compétence du CA, après avis de la CME et du CTE. Il n’est plus confié au seul directeur, comme dans la précédente mouture.
- Une étape intermédiaire a été introduite avant le recours aux Conseillers Généraux des Hôpitaux en cas de difficultés financières des établissements publics de santé : le passage par la chambre régionale de la cour des comptes. Hormis cela, l’esprit est le même : les hôpitaux déficitaires seront mis en demeure d’effectuer des restructurations.

Les principaux éléments du projet d’ordonnance sont toujours les mêmes :

- La création du Conseil exécutif, nouvelle instance décisionnelle présidée par le directeur général, composée à parité de directeurs et de praticiens dont la moitié sera responsable de pôle. Compte tenu que la carrière des directeurs adjoints dépend totalement de leur directeur général et que les résponsables de pôle sont nommés conjointement par le directeur et le président de CME, la majorité voire l’unaminité des voix est assurée au directeur général.
- La perte des certaines missions importantes de la CME et du CTE, notamment en ce qui concerne l’approbation des procédures budgétaires et pour la CME, l’avis sur la nomination des praticiens. A noter que dans le projet d’ordonnance, ni le CA, ni la CME, ni le Conseil exécutif ne semblent intervenir dans le processus de recrutement des praticiens hospitaliers.
- La tentative de fusion de la CME et CTE, seulement suspendue à un avis conforme de ces 2 instances. Récemment, le SNCH a encouragé ses adhérents (directeurs hospitaliers) à faire aboutir ce projet de "Comité d’établissement" dans tous les établissements.
- Le président de la CME reste membre de droit du CA, mais pas le vice-président.
- La parité entre les universitaires et les non-universitaires au sein des CME de CHU. Il est dommage que cette parité intervienne au moment où les CME perdent l’essentiel de leurs prérogatives.
- La création des pôles d’activité sur proposition du Conseil exécutif, avec à sa tête un responsable de pôle assisté par un cadre de santé et un cadre administratif.
- La mise en place de procédures de contractualisation interne, notamment avec les responsables de pôles. L’article L.6145-16 précise que doivent être précisées "les conséquences en cas d’inexécution du contrat".
- La nomination locale des responsables de pôle. Seule avancée d’importance : la création d’une liste d’aptitude. Cependant, une disposition vide de sens cet élément important en permettant de déroger à ce principe jusqu’à la mise en place de la liste d’aptitude, au plus tard au 31 décembre 2007. Comme la mise en place des pôles doit intervenir avant le 31 décembre 2006, cela signifie que tous les responsables de pôle seront nommés avant la mise en place de la liste d’aptitude. Les directeurs pourront donc ainsi nommer qui ils veulent.
- Les chefs de service devront également être inscrits sur une liste nationale d’aptitude. On ne comprend absolument pas l’intérêt de cette disposition puisqu’elle n’existait pas jusqu’à présent, et que le rôle des chefs de service va être énormément diminué par la création des pôles.
- Les responsables des autres structures sont nommés par les responsables de pôle.

D’autres mesures, d’ordre financier sont également présentées dans cette ordonnance :

- La présentation budgétaire des établissements publics de santé se fera désormais sous la forme d’un Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD) qui transforme la logique même du système : il ne s’agira plus de respecter un budget prévisionnel, mais d’équilibrer des recettes et des dépenses. Cette nouvelle présentation rapproche les établissements publics de santé de la logique financière des entreprises privés.
- En cas de déficit, le directeur de l’ARH peut demander au CA de présenter un plan de redressement. Si le CA refuse ou si la dégradation financière dépasse un certain seuil, le directeur de l’ARH saisit la chambre régionale des comptes. Et si ça ne suffit pas encore, alors le directeur de l’ARH peut placer l’établissement sous l’administration provisoire de Conseillers généraux des hôpitaux, qui seront chargés d’effectuer les restructurations les plus douloureuses.
- Au cas où certains établissements seraient tentés de reporter le paiement de certaines échéances (charges sociales par exemple) ou de refuser d’adopter un EPRD, le directeur de l’ARH peut mandater d’office les dépenses de lui-même (article L.6145-3).

En ce qui concerne le statut de PH, le projet d’ordonnance contient la disposition suivante (article L.6122-16) : "Le directeur de l’ARH peut demander, dans le cadre d’une opération de restructuration ou de coopération, la suppression d’emplois médicaux".
Cette disposition est tout à fait en phase avec le "projet de protocole d’accord" présenté aux intersyndicats le 7 janvier dernier. Précarisation, contractualisation, sujétion sont les principaux éléments de cette "modernisation" du statut où l’indépendance professionnelle aura cessé d’exister.

Tout ces éléments ont une véritable cohérence. La T2A induit une logique financière dans le fonctionnement médical des établissements de santé, que ne font que renforcer la nouvelle gouvernance, l’adoption de l’EPRD et la réforme du statut de PH. L’hôpital public est en passe d’être transformé en une entreprise de production de soins.

C’est maintenant que la mobilisation de tout ceux qui croient en leur mission de service public est nécessaire.



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