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Des médecins au statut précaire à la botte des directeurs, des réformes irréalistes et inefficaces
mercredi 9 avril 2003

« Modernisation des statuts de l’hôpital public et de sa gestion sociale » :

Le rapport de la mission Debrosse, Perrin, Vallancien

Après le rapport Couanau qui insistait sur le « désenchantement hospitalier », les auteurs de la mission ouvrent leur travaux sur le constat -nettement moins nuancé- d’un hôpital en crise « morale, démographique, financière et managériale ». Pour ceux qui ont dénoncé en vain depuis des années cet état de fait, il n’y a pas là de quoi surprendre. Ce qui étonne au contraire, c’est la noirceur du trait exagérément catastrophique : inscrit dans une « spirale infernale », l’hôpital ainsi diabolisé serait condamné à une mort certaine si on ne se décide pas à lui appliquer un remède de cheval.

On s’attend dès lors à tout, passés les formulations démagogiques ou incantatoires (sortir du « tout normatif, tout réglementaire ») et les lieux communs habituels sur la nécessité d’évaluer et d’améliorer la qualité. Au-delà de propositions importantes et réformatrices de tarification à l’activité, de simplification de la planification et des modes de contractualisation, du renforcement de la régionalisation et des attributions des agences (qui figuraient déjà dans le cadre proposé par J.F. Mattei dans sa présentation du plan Hôpital 2007), c’est sur le terrain du management interne de l’hôpital que les auteurs du rapport mettent en ordre le champ de bataille. A la mesure du déploiement de forces, celle-ci promet d’être rude.

Qu’on en juge, sur trois points majeurs :

I- L’hôpital s’organise librement… mais on supprime les services et départements et l’on crée des pôles… dont le responsable médical est nommé par le directeur.

Proposer la généralisation de l’« amendement liberté », cette possibilité d’organisation libre de l’hôpital qui figure déjà dans l’actuelle loi hospitalière, sans se demander pourquoi il n’a pas été utilisé depuis des années est pour le moins surprenant. La même interrogation vaut pour les « centres de responsabilité » crées depuis 1983 dont les auteurs constatent qu’ils n’ont pourtant pas été mis en place sauf à de rares exceptions ! Malgré tout, ils en proposent la réplique sous le vocable de pôles d’activité.

Ce n’est probablement pas là que les hospitaliers trouveront l’« organisation optimale pour chaque établissement » d’autant que ce modèle fortement recommandé apparaît hyper centralisée et rigide lorsqu’il s’agit de l’appliquer indistinctement au petit hôpital comme au « gros » CHU, avec moins de dix pôles d’activité quelle que soit la taille de l’hôpital.

Pense-t-on ainsi qu’il faut la manière forte, sous un discours prônant une apparente liberté, pour mettre l’hôpital et ses médecins en coupe réglée sous l’autorité du directeur ? Croit-on qu’une obligation de sujétion gestionnaire sera de nature à « re-médicaliser » l’hôpital et à le rendre plus efficient ? La pensée bureaucratique est à l’œuvre, qui ne peut concevoir un remède à la situation de blocage qu’elle a elle-même instaurée qu’en ajoutant une couche supplémentaire d’administration et de bureaucratie, sous des aspects libéraux.

S’il est logique de concevoir un niveau d’organisation au-dessus des services ou des départements, ce n’est qu’à la condition qu’il soit véritablement médicalisé, c’est-à-dire placé sous l’autorité d’un praticien hospitalier indépendant désigné par ses pairs et/ou nommé par le ministre et doté de responsabilité d’organisation en terme de fonctionnement médical, au service duquel doit être placée la dimension gestionnaire et le service de soins. Parallèlement, le respect des spécificités, de la taille humaine et opérationnelle de l’organisation des services ou des départements est une des conditions clefs du bon fonctionnement hospitalier.

On a trop longtemps maintenu l’ambiguïté entre fonctions de direction et de gestion et c’est ainsi qu’on a fini par se convaincre qu’un administratif était compétent pour diriger un hôpital sans aucune connaissance médicale tandis que les médecins devaient se former à la gestion. Eh bien non ! L’hôpital ne fonctionnera bien que quand chacun y exercera le métier pour lequel il a été formé. La stratégie médicale et la médecine pour les médecins, la gestion pour les gestionnaires.
En ces temps de pénurie médicale il est d’autant plus important de recentrer les médecins sur la médecine et donc de les soulager au maximum des taches de gestions qui seront mieux faites par ceux qui ont été formés pour les réaliser.

II - Recrutement contractualisé de deux catégories de médecins à l’échelon de l’établissement  :
les praticiens hospitaliers de statut public, auxquels on demanderait bizarrement de contractualiser, sont recrutés par le directeur de pôle, le président de la CME et le directeur. Ils reçoivent, trois mois après, sauf « inaptitude à l’intégration », la validation ministérielle de cette affectation.
les autres médecins, engagés sur un contrat de droit privé et rémunérés à l’acte.

On voit là qu’un des objectifs de la réforme est de casser le statut de PH. En effet il n’y aura plus aucune transparence dans la publication des postes et ni la CME, ni le conseil d’administration ni la commission statutaire nationale n’ont plus d’avis à émettre. Toutes les pressions locales sont dorénavant autorisées. Plus grave encore, bien que le PH soit de statut public, il est obligé de signer un contrat avec le directeur que celui-ci pourra donc, du moins on l’imagine, résilier ou ne pas renouveler à sa guise.
Mais la légitimité des décisions et des initiatives des médecins ne peut pas être assujettie à une procédure contractuelle passée avec le directeur ! Il s’agit d’un contresens. Il n’y a aucune logique pour qu’un médecin hospitalier réglementairement nommé, missionné et appointé dans un établissement public de santé, soit contraint à passer un contrat avec son directeur. Il est clair que la contractualisation interne se substitue alors à la légitimité de fonction et de mission.

Cette contractualisation là, celle de l’arbitraire mis en commun, nous n’en voulons pas. Ces propositions conduiraient progressivement le statut de PH vers un cadre d’extinction, tandis que la voie du recrutement par contrat simple se généraliserait. Présentées comme le moyen de lutter contre « les pratiques douteuses de rémunération », de telles dispositions aboutiraient en réalité à les légaliser et à les généraliser.

III - L’hôpital est dirigé par un comité stratégique formé du directeur et de l’équipe de direction, des directeurs de pôle (nommés par le directeur) et du président de la CME (élu essentiellement par les directeurs de pôle).

Le comité stratégique représente un « exécutif fort » et devient ainsi le véritable centre décisionnel placé au dessus de la CME.
Il élabore un règlement intérieur voté par le CA qui fixe les règles d’organisation et d’administration de l’hôpital et supplante la CME. Celle-ci n’est plus compétente pour les carrières médicales qui sont gérées directement par le comité stratégique. Elle peut encore, il est vrai, s’occuper de la FMC ! Dans le montage proposé il est clair que le comité stratégique sera la vraie CME et que la CME actuelle ne sera plus qu’une coquille vide laissée en place pour faire illusion. Cette organisation interne des établissements proposée est tout simplement inacceptable.

Déception et colère
Ce qui domine à la lecture de ce rapport, c’est la déception et la colère.
Déception parce que l’organisation interne de l’hôpital telle qu’elle est proposée n’a aucune chance d’améliorer en quoi que ce soit le fonctionnement et donc la qualité des soins ce qui aurait pourtant du être l’objectif essentiel.
Colère parce que l’on voit bien que l’un des objectifs de cette réforme est de liquider le corps des praticiens hospitaliers en supprimant la transparence des nominations, en les obligeant à signer un contrat avec leur directeur et en « améliorant » l’arsenal répressif contre ceux qui seraient tentés de résister. Il était question dans l’introduction de ce rapport de crise morale et de crise démographique. Ce ne sont sûrement pas les mesures proposées qui vont améliorer la situation. Au moins sur un point, les rapporteurs ont fait preuve de perspicacité quand ils évoquent « la énième réforme qui ne réglera pas nos problèmes … »

Non, cette vision new look au surréalisme délibérément provocant de l’hôpital du 21ème siècle ne nous convient absolument pas. La CHG s’opposera RADICALEMENT et avec force à ce schéma trop directorial qui ne fait que reprendre celui proposé par la FHF, la DHOS et bien sûr le SNCH en oubliant que le renouveau de l’hôpital public ne se fera pas sans les médecins.

Pierre Faraggi,
Président de la CHG



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