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Rencontre avec l’IGAS LE 10 DECEMBRE 2002
samedi 21 décembre 2002
par N. Garret

Présents :

2 représentants de l’IGAS
CHG : P. Faraggi, M. Vignier, C. Linget, N. Garret-Gloanec

Mission de l’IGAS :
Régler les problèmes existants dans la gestion des praticiens hospitaliers. L’IGAS s’est auto-saisit et a intégré cette question dans son programme annuel. La mission est confirmée par le ministre précédent puis par le ministre actuel. La mission a donc bien été revalidée par JF Mattei dès son arrivée, contrairement aux étonnements feints du cabinet.

CONSTAT :

Répartition des rôles et outils de gestion des praticiens hospitaliers : ce n’est pas adéquat, mauvaise vision sur l’ensemble des filières, surtout pour les spécialités nécessitant des présences constantes. Visibilité insuffisante sur les problèmes en amont. Suggestion de rassembler les questions à la DHOS. Encombrement là aussi pour la gestion des carrières prévisionnelle et individuelle, du suivi de carrières, mutation, formation. Absence de vision stratégique sur le devenir des emplois.

Niveau régional : la dualité entre l’ARH et le préfet n’est pas bonne (oui). Le préfet est responsable des internes, des contractuels et des temps partiels. L’ARH des temps pleins mais il n’y a pas de visibilité et donc pas de vision globale ni de pouvoir sur la remise en cause du fonctionnement des hôpitaux (en gros ni les .ARH ni les établissements n’ont de pouvoir sur les médecins ce qui est fâcheux pour diriger le système hospitalier)

ARH : SROSS ne va pas toujours au bout de la logique confrontée à la politique locale. Relation préférentielle des élus avec les préfets. Pas de gestion qualitative des ARH.

Au niveau local l’établissement n’est qu’un partenaire mineur dans la gestion des praticiens hospitaliers. Il ne fournit que des données. Toutefois rôle indirect des CA à travers la politique de l’établissement. Pas d’influence directe de l’établissement, le cadre est défini par le ministère. Lorsqu’on a la gestion, il faut avoir les capacités de cette gestion, dixit l’IGAS.

La CME ne donne qu’un avis. Le chef de service, de département et de pôle ont une influence indirecte mais pas directe. Le directeur de l’hôpital a un rôle ambigu car les textes lui donnent un rôle sur la politique du CA mais il ne donne pas son avis sur la nomination du praticien hospitalier or il se trouve confronté à des problèmes ou des conflits majeurs. Juridiquement il ne peut assurer une gestion des praticiens hospitaliers. La gestion est purement administrative. Pas de gestion prévisionnelle.

Statut unique pour des situations variées, indépendance dans l’exercice de la médecine. Procédure longue pour les nominations et absence de professionnalisation du recrutement. Long, complexe, pas réactif, sans valeur ajoutée, postes prioritaires de peu d’effets, faible mobilité géographique, pas d’attractivité des postes en fonction des capacités. Faibles contrôles pendant toute la carrière. Peu d’outils pour évaluer les médecins par les directeurs, la FMC et l’évaluation ne sont pas faites (évaluation des pratiques professionnelles)

Système d’information ne donne pas une bonne connaissance des problèmes démographiques en temps réel. Constat de la répartition des outils et maintenant conséquences sur l’institution et sur les individus.

Conjonction de normes pour la périnatalité etc. l’intégration de la RTT et de la directive européenne et ainsi que la démographie, tout ceci cumulé devient explosif. Les établissements ne sont pas égaux.

La RTT c’est 20 jours, possible si application du CET, mais l’intégration du temps de garde dans le temps de travail change la culture, la notion de permanence. Il faudra réfléchir par bassin de vie, avec le privé. Ce cumul bouleverse les organisations qui n’étaient pas préparées. La RTT s’est mise en place de manière dissociée entre les praticiens hospitaliers et les soignants, la fonction publique hospitalière. Celle-ci ne peut fonctionner en dehors des médecins. Effets positifs : apparition de tableaux de service, réduction des gardes couchées (?), restructuration.

Développement de l’intérim médical ("mercenaire") très cher payé. Le corps médical se sépare en deux : les anesthésistes et urgentistes qui sont en fonctionnement posté et les autres. La mise en cause de la qualité des soins est de fait. On ne passe pas en chirurgie infantile, en neurochirurgie, chirurgie cardiaque. On ne passe pas dans huit régions avec l’application de la directive.

Faut-il un schéma national des soins ?

Risque médico-légaux si en sortant de garde et que le praticien hospitalier retravaille ou si le patient est transféré. Praticien hospitalier : charge de travail n’est pas prise en compte. La place du chef de service, de département ou de pôle n’a pas de contre partie et les moyens juridiques n’ont pas été jusqu’au bout. Les chefs de service n’ont pas de contrat pour faire évoluer leur service et ceci est dépendant de leur personnalité (pas toujours facile, ah non).

Pas de contractualisation interne, c’est un élément important pour l’évolution de l’établissement. Les chefs de service sont renouvelés, seul de fait 3 ou 4 % ne sont pas renouvelés (c’est à dire qu’un praticien est chef quoiqu’il fasse et quoique pense la direction, l’ARH etc…). Dans une entreprise les responsables ne sont pas dans leur fonction sans être évalué par leur directeur. La présidence de CME et les activités transversales ne sont pas reconnues et n’ont pas de moyens.

Malaise d’une catégorie de personnel : les anesthésistes, pas de bureau, pas d’accès Internet, pas de signes de reconnaissance. Les urgentistes se posent des questions sur la durée possible de travail et les possibilités de réorientation vers d’autres services. Mais si intégration des gardes dans le temps de travail, alors c’est beaucoup mieux et les urgentistes se plaignent moins disant que l’expérience et la constance sont nécessaires. Enfin les très malheureux sont les praticiens hospitaliers de CHU qui font de l’enseignement, recherche, sans évolution de carrière, sans avoir une reconnaissance universitaire. Absence de gestion de carrière et ils ne peuvent être mobiles, ni changer de formation ou d’exercice.

Pas de garantie médicale suffisante avant l’entrée dans la carrière. Il faudrait des contrôles réguliers d’aptitude qui permettent d’accompagner les collègues en difficultés dans leur démarche (alcool, addictif, toxicomane, troubles mentaux soit 10 % de praticiens hospitaliers souffrent de problème et des médecins ont même le VIH !!!).

Il n’y a pas d’accompagnement médical ou social. Les abus sont importants, dans l’activité libérale, dépassement net de ce qui est possible de faire sur deux demi-journées. Pareil pour l’activité d’intérêt général qui est favorisée et repousse le travail sur les autres collègues et ce temps est pris sur les capacités hospitalières. Il n’y a pas de définition claire des bonnes conduites.

L’insuffisance professionnelle n’est pas lisible car il n’y pas d’évaluation des compétences ni de formation.

NOTRE REPONSE :

La démographie, choix politique, nous l’avions annoncé. Espace d’attractivité : nous avons le plus grand mal à faire venir les médecins.

AIG, c’est une activité annexe nécessaire. AL à encadrer certes mais c’est aussi un facteur d’attractivité pour certaines disciplines. Voulons-nous des médecins à l’hôpital ? Seule vraie question et des médecins qui auront la capacité d’exercice à hauteur de leur qualification et de leur formation.

L’attractivité c’est aussi la place du médecin à l’hôpital, l’espace d’initiative pour faire évoluer le service, son unité, choisir les collaborateurs. Le médecin a besoin d’une relative indépendance pour ses capacités d’initiative. Nous sommes contre complètement le fait que l’ARH ait à voir avec la gestion des praticiens hospitaliers de même que le directeur ait son mot à dire sur notre nomination.

Le service est un espace pour que le chef de service puisse faire cette organisation. Elle doit rester garantie par les textes. La CME également, rôle du président de CME pour les orientations de l’établissement. La CME délibérante pour le budget et les nominations est une bonne représentativité médicale.

L’IGAS PROPOSE :

Fin de la nomination ministérielle des praticiens hospitaliers. IGAS ne veut plus que la nomination se fasse dans un service donné mais dans un groupe de coopération sanitaire afin que les restructurations se fassent. Donc ne pas nommer sur un service et dégager du temps sur l’administration centrale en régionalisant la gestion des ph (26 833 praticiens hospitaliers temps plein et 5 894 temps partiels).

ARH aura la définition du stock des emplois et définira les emplois nécessaires suivant le SROSS ainsi que la fiche de poste. Fiche de poste sera négociée entre l’ARH et l’établissement. Création d’un centre de gestion régionale avec les activités logistiques et la mise hors cadre, l’évaluation des compétences professionnelles. Ce centre sera chargé de la gestion individuelle, l’instruction médicale, le bilan de compétences, la proposition de mobilité. Véritable gestion des postes. Qui dirige cela ? L’ARH comme un établissement, ou plutôt un syndicat d’employeur,

Au niveau national c’est la prospection. Régional c’est un SIH, le CA aurait éventuellement la moitié de médecins (parce qu’on les pousse à le dire, alors comme on a l’air très fâché…). Y a-t-il un espace paritaire ? La gestion est actuellement paritaire ? Oui cela ne pose aucun problème (là aussi c’est de pure forme).

Scénario 1 : l’ARH prend l’avis après CME et CA et commission paritaire régionale.
Scénario 2 : Commissions à hauteur de l’établissement et paritaire.

Au total : l’IGAS souhaite que les praticiens hospitaliers soient sous tutelle administrative, la commission paritaire régionale n’étant évoquée que par nous. L’instance régionale recrutera, donnera la fiche de poste, nommera, fera les bilans de compétences, évaluera, mettra hors cadre, fera les bilans médicaux, tout ceci pour notre plus grand bien, notre santé, celle des patients et l’autorité des chefs de service qui après tout ceci contractualiseront avec leur directeur et se feront renouveler tous les 5 ans, le tout sous haute tutelle de l’ARH.

Décidément, que de monde à nous vouloir du bien. La DHOS, la FHF, l’IGAS, tous au chevet du l’hôpital. Le remède est trouvé, il suffit d’encadrer les médecins si mal soignés qu’ils en perdent leur performance et leur autorité. Le mythe de l’hôpital bien géré, celui qui n’aura que des médecins bien portants, performants à souhait, contractualisant leurs performances et reclassés en cas de chute. Au fait pourquoi ne passons-nous pas directement dans un système libéral, au moins la contractualisation pourrait être source de revenus et moins lourde dans les procédures ? L’IGAS avait le souci de nous consoler en nous répétant que nous étions en parallèle avec les directeurs, nous ne sommes pas dessous mais dans la même parallèle, on ne risque pas de se croiser. Un médecin a-t-il comme aspiration d’avoir une carrière en parallèle avec son directeur ? Ils n’ont décidément rien compris. De quoi la France est-elle malade ?

Fait à Nantes, le 11/12/02



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