| Qui sommes-nous ? | Adhésions | Plan du site | Rechercher | Admin |
| Accueil | Les dossiers | Organisation soins | Réformes hospitalières |
Plan "Hôpital 2007" : présentation des mesures
mardi 26 novembre 2002

Premier volet de mesures : l’allègement des contraintes extérieures aux établissements

La modernisation des établissements par une relance sans précédent de l’investissement.

Un soutien massif de l’Etat s’impose
Jusqu’au milieu des années 80, l’Etat avait mis en œuvre des financements importants pour accompagner la rénovation du patrimoine hospitalier. Son désengagement, à partir de 1985, a incité les établissements à privilégier les équipements médicaux, puis, sous la contrainte budgétaire persistante, à reporter, dans le temps, une partie de leurs investissements.

A titre d’exemple, le taux de vétusté des équipements (68,6% en 2000) a augmenté de 3% entre 1997 et 2000

Plus récemment, de nouvelles contraintes (mise en œuvre des schémas régionaux d’organisation sanitaire et nouvelles normes de sécurité et de fonctionnement - sécurité incendie, sécurité sanitaire, urgences, périnatalité, réanimation, …- ) ont encore accentué le besoin en investissement.

Entre la rénovation du patrimoine et la réponse à ces nouvelles contraintes, la mise à niveau nécessaire est telle qu’elle ne peut être menée par les établissements seuls.
avec trois contraintes : cohérence, globalité et rapidité
Conformément aux engagements du Président de la République, l’objectif du plan est de permettre une mise à niveau accélérée des investissements des hôpitaux en aidant les établissements à réaliser des opérations qui ne se seraient pas réalisées dans les cinq ans pour des raisons de contraintes budgétaires.

Cohérence avec la politique des ARH

Le plan d’investissement exceptionnel
vient en accompagnement de la recomposition du paysage hospitalier :
Il ne crée pas d’effet d’aubaine pour la rénovation de structures ou l’acquisition d’équipements dont le maintien ou l’installation ne sont pas conformes aux objectifs des SROS.
Il ne vient pas en substitution d’investissements qui auraient été réalisés dans les cinq ans, mais accélère la réalisation de projets cohérents, conceptualisés mais non financés à ce jour ou permet la réalisation d’opérations non prévues.

Globalité du champs couvert

Les investissements éligibles concernent tous les types d’investissements
le patrimoine immobilier,
les équipements lourds,
les systèmes d’information.
Tous les établissements (publics et privés - PSPH et à but lucratif -) peuvent être concernés.

Rapidité de réalisation

Pour rompre avec les habitudes du passé, les opérations devront se réaliser dans des délais très courts. Un début notable d’exécution dans les cinq ans seront une condition nécessaire à l’éligibilité.
Trois éléments permettront d’atteindre cet objectif
Un appui financier considérable
Une régionalisation de la procédure
Un dispositif d’accompagnement national

Un appui financier considérable

Chaque année les établissements investissent actuellement environ 2,7 Md€. Ces investissements se répartissent ainsi :
1,6 Md€ pour le simple maintien du patrimoine
1,1 Md€ pour des investissements nouveaux.
Au rythme actuel, la mise à niveau de l’immobilier, des équipements et des systèmes d’information s’effectuerait en plus de 13 ans. Ce délai n’est pas compatible avec la légitime attente de nos concitoyens.
Pour réduire ce délai à 5 ans, il convient donc d’effectuer un effort supplémentaire de 1,2 Md€ d’investissements par an pendant 5 ans, soit 6 Md€ au total.
Sur les 5 prochaines années l’investissement moyen annuel s’élèvera donc à 3,9 Md€
1,6 Md€ de maintien du patrimoine
1,1 Md€ d’investissements nouveaux qui se seraient réalisés sans le plan " hôpital 2007 "
1,2 Md€ d’investissements nouveaux soutenu par le plan " hôpital 2007 "
Le plan permettra donc une augmentation de 32% du total des investissements (de 2,7 Md€ à 3,9 Md€) par un doublement des nouveaux investissements (de 1,1 Md€ à 2,3 Md€).
Pour 2003, l’appui à l’investissement atteindra 1 milliard d’euros. Ce financement comprendra, à la fois, des apports en capital à hauteur de 300 millions d’euros et des apports en exploitation à hauteur de 70 millions d’euros. Ces derniers sont acquis aux établissements pour une durée de 20 ans et permettront à ceux ci d’emprunter jusqu’à 700 millions d’euros.

Une mise en œuvre régionale (ARH)

La mise en œuvre repose essentiellement sur l’échelon régional, selon la répartition suivante :
au plan national : définition des orientations générales et du cadrage financier, répartition des crédits entre régions, appui méthodologique et évaluation périodique de la mise en œuvre.
Au plan régional  : les crédits sont répartis entre les établissements par les ARH.
Le montant des investissements supplémentaires est contrôlé l’année n+1 sur la base des investissements réalisés inscrits dans les comptes de gestion. Les enveloppes sous-utilisées seront redéployées entre les régions.

Un dispositif d’accompagnement national

Afin d’assurer une montée en charge rapide et effective du plan, deux mesures d’accompagnements sont nécessaires.
Une mission nationale (la " MAIN " , M ission d’ A ppui à l’ IN vestissement)
Il s’agit, en premier lieu, d’apporter un appui technique et méthodologique aux établissements et aux ARH. Cet appui ponctuel d’ingénierie sera financé sur le FMES avec la création d’une Mission d’Appui à l’INvestissement forte d’une quarantaine de professionnels et d’experts de hauts niveaux (ingénieurs, ingénieurs en organisation, juristes, financiers, directeurs d’établissements,…). Ils seront spécialement recrutés, et s’ajouteront aux compétences déjà présentes dans les services de l’Etat (en services centraux et déconcentrés).
Placée auprès du Ministre, cette mission se déploiera en région afin d’assister établissements et ARH dans la mise au point des projets.
Elle sera placée sous l’autorité de Monsieur Vincent Le Taillandier (directeur d’hôpital, ancien DARH de Martinique et actuellement DARH de Basse Normandie) qui apportera au dispositif sa connaissance des établissements et de la tutelle.
Des modalités innovantes de réalisations
Le Gouvernement inscrira, dans un son programme législatif des mesures propres à favoriser :
Le recours à des marchés globaux (conception réalisation) pour les constructions immobilières.
La possibilité pour les Sociétés d’Economie Mixte de participer aux investissements hospitaliers.
L’utilisation des baux emphytéotiques pour toutes les constructions hospitalières en permettant à des entreprises privées de construire en lieu et place des établissements.
La tarification à l’Activité
Aujourd’hui, il existe deux systèmes de financement pour les structures de soins. D’une part, le système de la dotation globale qui concerne les hôpitaux publics et les hôpitaux privés participant au service public et, d’autre part, un système de tarification à la journée et forfait lié aux actes réalisés, pour les cliniques privées.
Ces deux systèmes ont générent des effets pervers
La dotation globale de financement, en ne liant que très faiblement le budget à l’activité réalisée, conduit soit à la constitution de rentes de situation soit à un manque de financement pour les structures les plus actives.
Le niveau des forfaits pour le secteur privé varie sur l’ensemble du territoire et peut aboutir de ce fait, aussi, à la constitution de rentes ou à des sous financements pour certaines activités.
Les deux systèmes ne sont ni comparables ni compatibles et freinent, en conséquence, les coopérations nécessaires entre les deux secteurs et la recomposition du paysage hospitalier.
En s’appuyant sur le recueil de l’information du PMSI, le Gouvernement s’engage résolument dans l’harmonisation des modes de financement dont le début de la généralisation interviendra en 2004.
Les bénéfices attendus
de ce changement du mode de financement pour les structures de soins sont de trois ordres
Une dynamisation des structures de soins en particulier publiques, car en devenant plus simple le mode de financement permet une meilleure responsabilisation des acteurs et crée une incitation à s’adapter
Une équité de traitement entre les secteurs.
Le développement des outils de pilotage médico-économiques (contrôle de gestion) au sein des hôpitaux publics et privés.
Pour atteindre ces objectifs, le Gouvernement a choisi la voie du pragmatisme. Il s’agit d’utiliser toute la connaissance capitalisée par les hôpitaux et les cliniques depuis la mise en œuvre du PMSI et non de bouleverser l’ensemble du secteur hospitalier.
C’est pour cette raison que plusieurs principes de bon sens sont retenus :
Il n’y aura pas de modification dans la part respective des différents financeurs (sécurité sociale, mutuelles, patients) des hôpitaux et cliniques.
Les activités dites d’intérêt général ainsi que celles d’enseignement et de recherche seront financées selon un mode de dotation plus compatible avec la réalité de leur exercice.
Certaines activités ou molécules très coûteuses continueront à bénéficier d’un soutien financier spécifique.
La volonté d’accompagnement des structures se concrétise, en 2003, par le lancement d’un appel à candidature en direction des établissements afin qu’ils expérimentent ce nouveau mode de financement (40 d’entre eux seront retenus) et par la mise en place d’une mission opérationnelle sur la tarification à l’activité(15 personnes) dont les objectifs sont les suivants :
Construire et simuler les différents scénarii de mise en œuvre d’une tarification à l’activité.
Accompagner les établissements expérimentateurs.
Présenter aux professionnels les résultats des simulations et des expérimentations.
Proposer les différentes mesures d’aménagement réglementaires et d’accompagnement nécessaires pour réussir la généralisation progressive.
Cette mission, placée sous mon autorité, informera régulièrement les organismes représentatifs des établissements par le biais d’un comité de suivi installé auprès d’elle.
Afin de répondre, au souci d’information préalable du Parlement, le rapport sur les simulations de la tarification à l’activité sera présenté aux commissions sociales du sénat et de l’assemblée nationale.
La rénovation des modes d’achat des hôpitaux publics.
Les hôpitaux publics sont soumis, en raison de leur statut, à l’application du Code des Marchés Publics. Ce dernier est bâti sur la volonté de transparence de l’achat public. Cette volonté s’exprime à travers les trois principes fondateurs du code :
Egalité d’accès des fournisseurs à l’achat public
Mise en concurrence
Transparence des procédures et des décisions.
Le respect de cette volonté a conduit la puissance publique a renforcer de manière continue les contrôles et obligations du responsable public afin de se garantir contre toute dérive. Dés lors, ce sont plus le respect des aspects juridiques qui conduisent aujourd’hui les acheteurs publics que l’efficience économique. C’est d’ailleurs cet aspect que les collectivités locales privilégient le plus (66% ont renforcé le pôle juridique de leur fonction achat)*. De même l’IGAS (1999) relève que la " préoccupation majeure des gestionnaires hospitaliers est de mener à bien les procédures administratives " et non de faire un bon achat (rapport prix/ qualité/ maintenance).
Enfin, des données concernant les coûts d’achat de certaines molécules pharmaceutiques onéreuses démontrent que l’écart entre les hôpitaux publics et les hôpitaux privés peut, dans certains cas, atteindre jusqu’à 20%.
Il apparaît que les procédures d’achat des hôpitaux publics ne sont plus adaptées à une fonction d’achat moderne.
Ce constat incite le Gouvernement à rechercher à assouplir l’application de ces règles. Dans un premier temps, un alignement de la réglementation nationale sur la réglementation européenne devrait permettre aux établissements de retrouver quelques marges de manœuvre. Dans un second temps, il appartiendra au groupe de travail de réfléchir aux voies et moyens permettant aux hôpitaux de bâtir des procédures d’achat modernisées et adaptées.
* Enquête conduite en 1999 auprès de 2800 établissements et collectivités locales de Desmazes et Kalika (université Paris-Dauphine).
Planification
Renforcement du rôle central du SROS (Schéma Régional d’Organisation Sanitaire)
Suppression des indices et de la carte sanitaire
Le dispositif de planification repose aujourd’hui sur la combinaison de trois instruments principaux, le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS), la carte sanitaire et les autorisations, qui rendent la planification de l’offre hospitalière complexe et peu lisible.
Aujourd’hui, les autorisations sont délivrées pour des durées différentes selon leur nature : les activités de soins (obstétrique, médecine, chirurgie, soins de suite, psychiatrie, …) pour 5 ans, les équipements lourds (scanner, IRM) pour 7 ans, et les installations (lits de médecine, de chirurgie ou d’obstétrique) pour 10 ans.
Le SROS et la carte sanitaire sont établis pour une durée maximale de 5 ans.
Par ailleurs, l’élaboration de la carte sanitaire est encadrée par des indices nationaux à l’intérieur desquels sont arrêtés les indices régionaux, qui tiennent peu compte des spécificités régionales. Ces indices limitent le nombre de lits ou d’équipements qui peuvent être autorisés.
Les conséquences néfastes de ce dispositif complexe et rigide ont souvent été dénoncés. Le retard encore important de la France en matière d’équipements d’imagerie médicale en un exemple frappant. Il en est de même pour l’incapacité à répondre dans de nombreuses régions à des besoins de santé compte tenu de la saturation des indices.
Quatre mesures générales
Simplifier le régime des autorisations.
La notion d’installation disparaît, pour être intégré aux activités de soins.
Les calendriers sont harmonisés : toutes les autorisations sont ramenées à 5 ans, conformément à la durée d’un SROS.
Déconcentrer aux ARH toutes les autorisations.
La compétence du ministre chargé de la santé pour statuer sur les demandes d’autorisation disparaît.
Désormais, seule l’agence régionale de l’hospitalisation a compétence pour délivrer ou refuser les autorisations.
Supprimer la carte sanitaire et les indices. Ils sont remplacés par une nouvelle annexe du SROS.
Le SROS, renforcé et rénové, devient désormais l’outil central de la planification.
C’est dans une nouvelle annexe du SROS que figurera la répartition quantitative souhaitable des activités et des équipements par bassin de santé. Cette répartition est arrêtée par l’ARH indépendamment d’un encadrement national.
A moyen terme une meilleure connaissance épidémiologique permettra de déterminer l’offre en fonction des besoins de la population et non plus en fonction de l’existant.
Donner aux ARH une plus grande liberté lors des recompositions.
Le niveau de la réduction de capacité en lits à appliquer lors d’un regroupement ou d’une conversion d’activité sera désormais négocié dans le cadre du contrat d’objectif et de moyens.
Trois mesures particulières
Trois mesures permettent de réaffirmer la volonté politique de rénovation ou de développement de la santé mentale, des soins palliatifs et des alternatives à l’hospitalisation complète, tout en simplifiant leur planification.
Les structures d’alternatives à l’hospitalisation doivent être développées pour permettre au patient de bénéficier d’une prise en charge adaptée et de qualité, et pour favoriser le décloisonnement entre la médecine hospitalière et la médecine de ville, et entre le sanitaire et le social.
Actuellement, les structures d’alternatives ne peuvent être créées qu’en substitution de l’hospitalisation traditionnelle, et selon des conditions de réduction de moyens pénalisantes.
Désormais, les taux de change (nombre de lits à fermer pour créer des places d’alternatives) seront supprimés pour l’ensemble des alternatives à l’hospitalisation, à savoir :
les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire,
les structures d’hospitalisation à temps partiel,
les structures d’hospitalisation à domicile.
L’ARH pourra donc autoriser la création ex nihilo de places d’alternatives à l’hospitalisation, si cela est conforme aux besoins de santé et au SROS.
Il n’y aura plus deux SROS séparés (un somatique et un psychiatrique). Le schéma régional de psychiatrie sera intégré comme volet obligatoire des SROS, afin d’améliorer l’articulation entre les soins somatiques et psychiatriques notamment pour la réponse aux urgences, l’intervention des équipes de psychiatrie dans les autres services et la couverture des besoins somatiques des malades mentaux.
Le secteur psychiatrique sera désormais déterminé par l’annexe du SROS et non plus par la carte sanitaire.
Comme la santé mentale, les soins palliatifs deviendront une thématique obligatoire du SROS, pour lequel l’objectif sera désormais de prévoir et susciter les évolutions de l’offre de soins dans une triple dimension préventive, curative et palliative.
Coopération sanitaire
Simplification et assouplissement du Groupement de Coopération Sanitaire (GCS)
Extension de la communauté d’établissement
Un GCS (Groupement de Coopération Sanitaire) élargi, souple et polyvalent.
Dans le dispositif de modernisation envisagé, le GCS peut désormais être constitué entre un ou plusieurs établissements de santé et des professionnels libéraux de santé.
Il n’est plus limité aux établissements.
L’objectif est d’ouvrir le GCS aux professionnels libéraux de santé et favoriser ainsi la coopération entre établissements publics de santé, établissements privés, PSPH et médecins de ville.
Cette mesure est susceptible de répondre aux difficultés que connaissent les établissements hospitaliers publics pour le recrutement de médecins dans certaines disciplines.
Le GCS peut constituer le cadre d’une organisation commune des personnels médicaux pouvant dispenser des actes au bénéfice des patients des établissements membres du GCS et participer aux permanences médicales organisées dans le cadre du groupement.
Il peut aussi être un cadre juridique ad hoc pour un réseau de santé.
Une expérimentation sera proposée à certains GCS.
Pour créer un groupement commun des moyens médicaux des établissements membres.
Il s’agit, par exemple, du regroupement sur un site unique d’une activité de chirurgie cardiologique d’un établissement public de santé et d’un établissement privé à but lucratif, chacun d’eux cherchant dans cette alliance à trouver chez l’autre le complément qui lui fait défaut en matière de personnel médical.
L’expérimentation portera principalement sur la rémunération des praticiens du public et des médecins libéraux de la clinique, qui serait alors identique.
Une communauté d’établissements de santé étendue aux cliniques privées
Les établissements privés ne participant pas au service public hospitalier pourront être admis à la communauté d’établissements de santé d’un secteur sanitaire. En effet, les établissements de santé situés au sein d’un secteur sanitaire, qu’ils participent ou non au service public hospitalier, contribuent tous à l’offre de soins dans le secteur considéré.
Il est donc intéressant que tous ces établissements puissent échanger au sein de la communauté d’établissements, ces échanges étant de nature à favoriser voire à susciter des coopérations en vue d’une optimisation des moyens, ou tout simplement pour une meilleure connaissance de ce que fait chacun et de la façon dont il le fait.

Deuxième volet de mesures
La modernisation de la gestion interne des hôpitaux publics

Le constat préoccupant du rapport de la mission nationale d’évaluation de la mise en place de la RTT, appelle la mise en œuvre rapide d’un véritable plan de sauvetage de l’hôpital public, visant à rénover en profondeur sa gestion interne, afin de lui donner la souplesse, la réactivité, et l’efficacité qui lui font défaut, et font souffrir l’ensemble des professionnels qui y travaillent.
Il convient d’aller vite, mais sans précipitation. Et surtout en impliquant totalement dans l’implication de ce plan l’ensemble des acteurs concernés.
J’ai donc décidé d’ouvrir trois grands chantiers dans les semaines qui viennent.
Chaque " groupe projet " sera confié à un professionnel de santé s’entourant d’hommes et de femmes de terrain pour mener pendant trois mois des réflexions accélérées mais approfondies sur des thèmes précis. Les trois " groupes projet " élaboreront des propositions pour la fin du premier trimestre 2003.
Pour ce faire, ils se déplaceront en régions, afin de dialoguer avec tous les acteurs concernés.
A partir de ces propositions, s’ouvrira une période de concertation nationale avec les représentants des professionnels devant conduire à des textes réglementaires et législatifs avant l’été 2003.
Le premier " groupe projet " s’attachera au décloisonnement de l’hôpital en révisant les règles qui régissent son organisation.
Quatre orientations au moins sont à étudier, sans que le champ d’investigation soit fermé :
L’assouplissement du régime budgétaire et financier.
Le décloisonnement des organisations médicales en généralisant les pôles d’activité et en instituant une contractualisation interne étendue avec le conseil d’administration.
La rénovation de la composition et des compétences du Conseil d’Administration et des CME (en augmentant la responsabilité des conseils d’administration, et en recherchant une représentation plus fonctionnelle des CME).
La révision des modalités d’achats.
Le second " groupe projet " s’attellera à la rénovation des relations entre les acteurs au sein de l’hôpital.
Quatre champs de réflexions sont ouverts :
Accroître la responsabilisation des acteurs.
Fixer de nouvelles dispositions pour intéresser individuellement l’ensemble du personnel aux résultats de gestion des pôles d’activité, intéresser les médecins aux postes de responsabilités (pôles de responsabilité, CME), expérimenter de nouveaux modes de rémunération pour les médecins, prévoir une contractualisation du chef d’établissement et de l’ARH sur des objectifs.
Moderniser le dialogue social dans les EPS.
Déconcentrer la gestion des PH et directeurs, mettre en place des centres de gestion régionaux, et créer une position hors cadre.
Le troisième " groupe projet " s’intéressera aux spécificités des CHU, telles que :
Le recrutement des chercheurs-professeurs.
Le développement de l’innovation, en tant que point commun aux trois missions des CHU - soins, enseignement, recherche.
Le renforcement de la dimension régionale et inter-régionale des CHU.
La recherche d’une nouvelle dimension aux inter relations CHU/ Faculté.
L’avenir des trois grands groupes hospitaliers publics français : l’AP-HP, l’AP-HM, les HCL.



Suivre la vie du site RSS | Accueil | Plan du site | Admin

Ce site est réalisé grâce au système de publication SPIP 2.1