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Hôpital 2007 : un pacte de modernité avec l’hospitalisation
mardi 26 novembre 2002

Présentation du Plan hôpital 2007 par le Ministre Jean-François Mattéi.

Je suis heureux de vous tracer les grandes lignes du plan Hôpital 2007 à l’issue du conseil des Ministres où j’ai présenté une communication sur ce plan. En effet notre ambition et notre détermination sont, en ce domaine, à la mesure des difficultés rencontrées : avec Jean-Pierre RAFFARIN, nous souhaitons redonner aux établissements hospitaliers publics et privés confiance en leur avenir et fierté de leur métier au service de la santé des patients et de l’excellence de la médecine française.
L’Hôpital, malgré la confiance qu’il inspire toujours aux Français, connaît une situation de malaise profond, le rapport Piquemal, consacré à l’application de la réduction du temps de travail à l’hôpital, l’a de nouveau rappelé avec acuité. Les médecins hospitaliers et l’ensemble des personnels soignants et non soignants sont désenchantés. Traditionnellement animés par la noblesse de leur mission, ils sont moins nombreux à croire aujourd’hui à la vocation d’excellence de l’hôpital, dans sa fonction première d’accueil et de soin. Après des années d’efforts d’adaptation, les gestionnaires des établissements de santé sont découragés par les lourdeurs qu’ils affrontent tous les jours. Les contraintes administratives qui pèsent sur l’hôpital sont devenues un véritable carcan et les modalités de gestion des établissements d’hospitalisation publics et privés s’éloignent de plus en plus alors que tout devrait conduire à les rapprocher. L’hôpital public et privé, confronté à de profondes mutations, aussi bien dans le domaine des techniques et des pratiques médicales qu’en matière d’attentes des patients vis-à-vis des établissements, ne parvient pas à s’adapter rapidement et la recomposition de l’offre hospitalière se fait trop lentement.
Je souhaite changer cela et redonner ambition et espoir à l’hôpital, à travers la mise en œuvre de principes simples : la confiance et la responsabilité partagée. Cela nécessite un dispositif d’accompagnement spécifique notamment en matière d’investissement et d’incitation à la recomposition du paysage sanitaire. Enfin, cela suppose de moderniser complètement les modalités du fonctionnement interne de l’hôpital : alléger les contraintes de toute nature, redonner de la souplesse, de l’ouverture, de la capacité d’innovation et d’adaptation à des structures qui peuvent être aujourd’hui tentées par le repli sur soi.
Certains de ces changements sont indispensables à court terme, notamment ceux qui visent à l’assouplissement des contraintes administratives. D’autres, en revanche, touchant à l’organisation interne des établissements et à la gestion des hommes, exigent un important travail préalable de dialogue et de concertation.
Changer de logique : de la régulation administrée à l’autonomie
La confiance dans les acteurs du système hospitalier
Ma première conviction, c’est que l’hôpital détient en lui les ressources nécessaires à son évolution et sa modernisation. Depuis 10 ans, dans un monde en mouvement, l’hôpital n’est pas resté immobile : mise en place du PMSI et de l’accréditation, nouvelles mesures de sécurité sanitaires, établissement des relations contractuelles avec les ARH,…. Et dans le même temps, toute aussi longue est la liste des malaises qui se sont exprimés : mécontentements, récriminations accrues, repli sur soi et discours critique permanent sur l’institution.
Ce paradoxe s’explique peut-être parce qu’à chaque fois, l’hôpital n’a pas voulu les changements décidés d’en haut mais qu’il les a subis. Non qu’ils n’étaient pas nécessaires, mais sans doute étaient-ils mal accompagnés et surtout, dénués de cette relation de confiance avec les professionnels de l’hôpital. Or, en matière de réforme, nous devons désormais faire résolument confiance aux acteurs. On ne peut rien faire sans confiance. Les réformes ne se font pas à la place de ceux qui les vivent et le rôle de l’Etat est de créer les conditions favorables au changement en donnant aux structures et aux professionnels des règles du jeu incitatives permettant l’initiative et la créativité.
L’hôpital détient déjà les compétences, les savoirs et les moyens qui lui permettraient de mieux s’adapter aux exigences de sécurité et aux contraintes budgétaires, et de mieux répondre aux attentes des patients, et aussi de retrouver son âme. Mais l’organisation rigide et peu autonome des établissements hospitaliers entrave aujourd’hui cette volonté.
Une tarification à l’activité incitative
Afin de libérer le dynamisme des structures hospitalières et leur potentiel d’adaptation à leur environnement en mutation, il est indispensable d’instaurer des mécanismes de financement incitatifs. La dotation globale a montré ses limites : c’est un système de financement sclérosant. Je souhaite la rénovation totale du mode de financement des établissements. Il nous faut tout d’abord mettre en place un mécanisme de financement des établissements hospitaliers qui prenne davantage en compte l’activité médicale et le service rendu. Nous ne pouvons pas, non plus, continuer à vivre avec un double système de financement public et privé qui obère les comparaisons et rend difficile les coopérations. C’est pourquoi, je souhaite que nous allions résolument vers la tarification à l’activité . Elle est seule capable, à terme, de responsabiliser les acteurs.
En 2003, des expérimentations se dérouleront dans une quarantaine d’établissements volontaires après appel d’offre. En parallèle, des simulations seront réalisées au niveau central sur tous les établissements de 5 régions. Les expérimentations et simulations seront menées par une mission opérationnelle confiée à un responsable scientifique (un expert reconnu, Monsieur Roland Cash) et une directrice opérationnelle (Madame Martine Aoustin de la DHOS) ainsi que des experts. Une instance de concertation représentant les professionnels et les établissements concernés sera régulièrement tenue informée par la mission. Mon objectif est clair : engager la généralisation dès 2004, c’est ce que prévoit le PLFSS 2003. Il n’est plus temps de tergiverser, mais d’agir.
Assouplir la planification
Hérité des années 1970, le dispositif de planification sanitaire est devenu complexe, rigide et insuffisamment efficace. Il faut, là encore, assouplir les règles pour renforcer la pertinence de l’action des agences régionales d’hospitalisation dans la recomposition locale de l’offre hospitalière. J’envisage tout d’abord de déconcentrer régionalement les autorisations résiduelles de niveau national et de supprimer les notions d’indices de lits et d’équipement qui sont non seulement inadaptées mais obsolètes.
Je souhaite également simplifier la planification car, aujourd’hui, plus personne ne s’y retrouve entre le SROS, la carte sanitaire et les autorisations. Le projet consiste à faire jouer un rôle nouveau au SROS et à ses annexes à travers un dispositif rénové et renforcé : revu tous les cinq ans, ce schéma, élaboré en fonction d’une appréciation géographique des besoins en activité de soins, par bassin de vie, deviendra ainsi le dispositif central du pilotage sanitaire régional.
Accompagner les évolutions
L’Etat doit aussi prendre sa part de responsabilité en accompagnant les évolutions et la recomposition du secteur de l’hospitalisation. C’est l’objet à la fois du plan de soutien à l’investissement que le Gouvernement a décidé de mettre en place et de la rénovation des outils de coopérations hospitalière.
Soutenir l’investissement hospitalier à un niveau sans précédent
Relancer l’investissement hospitalier de manière extrêmement volontariste est une nécessité. Je vous confirme que le plan quinquennal d’investissement sera bien engagé dès 2003. J’ai proposé dans le PLFSS un premier effort, permettant le financement de la première tranche du plan de 6 milliards d’euros, soit pour 2003, plus d’1 milliard d’euros d’investissements supplémentaires.
Ces efforts couvriront toutes les opérations d’investissements : immobiliers, équipements et systèmes d’information. C’est un préalable indispensable à toute réorganisation. Je serai particulièrement attentif à une réalisation accélérée des opérations immobilières. C’est pourquoi trois séries de mesures sont prévues pour accompagner le plan d’investissement :
Accélérer les décisions, tout d’abord. Les enveloppes seront régionalisées et confiées aux ARH. L’instruction et la décision seront plus faciles et donc plus rapides. En pratique, les ARH arrêteront avec les structures un programme régional pluriannuel d’investissements sur 5 ans.
Accélérer les réalisations, ensuite. L’intervention des entreprises privées sera facilitée. J’ai proposé de modifier les textes pour faciliter l’implication des personnes privées, des collectivités territoriales et des sociétés d’économie mixte dans les opérations de construction et d’aménagement immobilier à l’hôpital.
Soutenir techniquement les projets, en accompagnant les ARH, et les établissements. L’expertise technique nécessaire n’est pas toujours présente localement. J’ai donc décidé de créer une Mission nationale d’Appui à l’Investissement ambitieuse, dirigée par un directeur d’ARH expérimenté. Elle sera composée d’une quarantaine d’experts de haut niveau s’ajoutant aux compétences existantes de l’administration centrale, largement affectés en régions auprès des ARH.
Ce plan constitue donc un dispositif d’accompagnement à la nécessaire recomposition de l’offre hospitalière. Il vise également à préserver le potentiel d’innovation des établissements, notamment les hôpitaux universitaires.
Un plan pour tous
Le système de santé est devenu transversal entre la ville et l’hôpital aussi bien qu’entre le sanitaire et le médico-social. Il est impératif d’en tenir compte pour l’avenir et pour accompagner la recomposition du paysage sanitaire : ceci passe également par l’élargissement et la simplification des modalités de coopération hospitalière. Je souhaite simplifier et unifier les outils de coopération à travers la notion, réaménagée, assouplie et polyvalente, de groupement de coopération sanitaire.
Hôpital 2007 est un plan pour tous. Pour réussir la réforme, il y a nécessité d’unir les volontés d’agir de tous les acteurs du secteur. J’entends ici, ou là, des voix qui cherchent à opposer les CHU aux CH et les directeurs aux médecins, les médecins aux soignants, et le public au privé. Je n’entendrai pas ces voix. Les centres hospitaliers assurent le maillage du territoire pour les soins de proximité. Ils constituent les pivots sanitaires de notre pays. Ils apportent une contribution importante à la permanence des soins et en particulier à l’accueil des urgences. Les CHU, de leur côté doivent conserver bien sûr leur triple mission de soins, d’enseignement et de recherche, et donc tendre en tout point vers l’excellence. Mais, ils doivent aussi assumer leur rôle d’hôpital de proximité pour les populations les plus proches. Pour toutes ces raisons, la collaboration entre CHU et CH constitue un enjeu majeur de la bonne coordination des activités hospitalières sur une région, dans le respect des rôles, des missions et de l’identité de chacun.
Au-delà de l’hôpital public, notre système de santé s’appuie beaucoup sur les établissements privés et le secteur libéral. La concurrence entre le secteur privé et le secteur public peut exister ; il serait hypocrite de l’occulter. Mais de plus en plus d’éléments font converger les deux secteurs : traitement unique par les ARH, application identique des normes réglementaires, et prochainement tarification à l’activité. Notre objectif est de redonner à l’hôpital toute la souplesse dont il a besoin pour donner la pleine mesure de son potentiel et de son efficacité, y compris lorsqu’il se trouve en situation concurrentielle.
Les circonstances, la démographie médicale, la transformation des attentes des patients et des pathologies de même que le rythme intense du progrès des techniques médicales imposeront de plus en plus le partage de plateaux techniques, d’équipements ou de lits et la mise en place de gardes communes, comme en chirurgie ou en obstétrique, notamment pour garantir la permanence des soins. Dire cela, c’est clairement affirmer la nécessité de l’ouverture et des collaborations, sans distinction de statut.
Assouplir et moderniser le fonctionnement des hôpitaux publics
Le rapport de M. Piquemal vient de le rappeler : les 35 heures sont le révélateur d’une crise de l’organisation et du fonctionnement interne des établissements de santé. Je veux y remédier en redonnant à l’hôpital de la souplesse, de la motivation et de la fierté.
Desserrer le carcan des contraintes
La modernisation de la gestion interne de l’hôpital public suppose en premier lieu un assouplissement des contraintes propres qu’il supporte. Il est indispensable d’assouplir considérablement les modalités de l’achat public à l’hôpital. Cette évolution exige la détermination des voies d’adaptations nécessaires dans le cas spécifique de l’hôpital public. Elle s’inscrit tout à fait dans la réforme du code des marchés publics décidée par le Gouvernement.
De même, le régime budgétaire et comptable des établissements publics doit être revu pour mieux correspondre à la nature de leur activité. Il doit être mis fin aux mécanismes de reports de charges qui obscurcissent l’appréciation de la gestion hospitalière. Tous les acteurs ont à gagner à promouvoir un système à la fois plus transparent et plus adapté qui mette fin aux acrobaties budgétaires actuelles.
. Repenser l’organisation interne et la gestion des hommes
Moderniser l’hôpital c’est également instaurer une culture du résultat et de la qualité, cela impose préalablement une clarification des rôles et des responsabilités. Responsabiliser clairement les acteurs locaux est indispensable, qu’il s’agisse de l’ARH, dont les objectifs clarifiés devront faire l’objet d’un contrat avec le niveau national, ou du conseil d’administration. L’échelon décisionnel de proximité, à savoir le conseil d’administration de l’hôpital, doit être rénové et renforcé dans ses prérogatives, notamment en matière d’organisation, de contractualisation interne et, sans doute, de nomination de certains responsables hospitaliers.
Enfin, le cœur de l’hôpital, ce sont les hommes et les femmes qui le font vivre. La voie de la contractualisation interne directe avec le conseil d’administration, à l’échelon de pôles d’activité dépassant le cadre strict du " service ", constitue l’orientation à privilégier. Je souhaite lier cette contractualisation avec l’intéressement des structures internes et des personnels. Chacun doit recouvrer le fruit de ses efforts à partir d’objectifs qualitatifs ou quantitatifs fixés et évalués au sein des établissements avec la validation du Conseil d’administration. De même la prise de responsabilité, notamment dans les fonctions de responsables de présidents de CME, ou de responsables de pôles, doit être valorisée. L’intéressement doit aussi dédommager la prise de responsabilité.
Sans échapper à cette problématique, les CHU doivent faire l’objet d’un traitement spécifique qui tienne compte du contexte compétitif international auquel ils sont confrontés et du rôle fédérateur qu’ils ont à jouer au sein de notre système de santé. Ils tiennent une place déterminante dans les domaines de la formation des professionnels de santé et de la recherche médicale. La dimension universitaire des CHU, qui leur est propre, les place au centre d’une dynamique innovante garante de l’excellence de la médecine française et nécessitant des moyens adaptés.
La création de groupes projets
Je ne souhaite pas, pour cette réforme hospitalière, confondre vitesse et précipitation. C’est également dans la concertation et le respect du dialogue social que la réforme sera menée pour faire évoluer les modalités de gestion interne à l’hôpital.
Ainsi, ai-je décidé de constituer deux groupes de projets pour affiner les orientations que je viens d’évoquer concernant la modernisation de la gestion interne de l’hôpital.
L’un consacré au statut de l’hôpital (gestion financière, organisation et rôle des instances) et à sa gestion sociale (gestion des hommes et organisation du dialogue social) sera copiloté par M. Guy Vallencien, professeur d’urologie à l’Institut mutualiste Montsouris, et M. …
L’autre, confié au professeur Dominique Ducassou (médecine nucléaire), au professeur Daniel Jaeck (chirurgie générale et digestive), et à Benoît Leclerq, directeur de CHU, mènera une réflexion spécifique sur l’évolution des CHU.
Ces groupes devront élaborer un cadre de propositions pour la fin de premier trimestre 2003. Ces propositions seront ensuite soumises à concertation pour aboutir à un projet de texte ad hoc avant la fin du premier semestre 2003.
La réforme du plan Hôpital 2007 est ambitieuse. Elle est à la mesure des enjeux et des difficultés. Il en va du maintien de l’excellence de notre système hospitalier.

Questions - Réponses

1- Quel bénéfice économique attendez vous de la mise en place d’une tarification à l’activité ?
L’objectif de la mise en place d’une tarification à l’activité n’est pas, principalement, d’ordre économique ; il est plus ambitieux et plus profond que cela. Le fait de lier plus étroitement l’activité réalisée et le budget des établissements de santé permet de rendre le système actuel plus simple et donc plus compréhensible pour les professionnels quels qu’ils soient. De ce fait, ces derniers seront, désormais, responsabilisés dans leurs pratiques quotidiennes ; le système retrouve du sens et le budget qui est alloué aux structures n’est plus le résultat d’un processus bureaucratique mais le fruit direct de leur travail. La tarification à l’activité permet aussi de donner sens et corps à la volonté du Gouvernement d’intéresser les professionnels aux résultats de leurs actions.
2- Les nouvelles pathologies ou les nouveaux médicaments pourront ils toujours être financés ?
Le nouveau mode de financement des établissements de santé n’a pas pour ambition d’englober de façon exhaustive toutes les activités de l’hôpital. Si c’est un système bien adapté aux pathologies connues et couramment pratiquées, il doit aussi être complété par d’autres sources de financement pour accompagner le progrès médical. Sur ce point, en particulier, le système actuel de financement des molécules innovantes et coûteuses sera maintenu. De même, l’enseignement et la recherche feront l’objet de financements spécifiques qui permettront à notre système hospitalier de conserver son niveau d’excellence. Enfin, les activités de service public ou d’intérêt général (urgences, réseaux par exemple) feront l’objet d’un traitement financier particulier permettant de garantir à nos concitoyens un accès à des soins de qualité sur l’ensemble du territoire.
3- Le recours à des entreprises privées pour construire des hôpitaux est ce le début de la privatisation ?
En aucun cas. Il s’agit en ouvrant cette possibilité (cela ne sera en aucun cas une obligation) de permettre un raccourcissement des procédures de construction et d’éviter, ainsi, aux équipes soignantes et aux patients une attente inutile pour bénéficier d’un environnement accueillant et respectant les normes de sécurité. La mission de l’hôpital, c’est de soigner et pas de construire des bâtiments.
4- Le plan de relance de l’investissement concerne les hôpitaux publics mais aussi les cliniques privées ; est-il normal de soutenir, ainsi, des entreprises privées ?
Ce qui importe à nos concitoyens, c’est d’être pris en charge de façon médicalement adapté et humainement chaleureux dans un environnement de qualité beaucoup plus que la nature juridique de l’établissement d’accueil. Par ailleurs, nous sommes tous attachés à l’originalité de notre système de soins qui permet la co-existence d’hôpitaux publics et privés. Cette mixité est une richesse qu’il nous faut préserver .
5- Permettre aux hôpitaux d’acheter plus simplement les produits dont ils ont besoin signifie-t-il que l’hôpital devra changer de statut juridique ?
C’est plutôt d’une adaptation dont il s’agit. Mais, il faut avant tout aborder le sujet de l’achat public avec pragmatisme. En effet, il s’agit de répondre à un constat d’inadaptation des règles imposées aux hôpitaux au regard de leurs besoins. Dés lors, nous allons explorer toutes les voies permettant à ces derniers de se rapprocher sensiblement des modes d’achat modernes. Si cela doit passer par une modification partielle du statut juridique, cela sera discuté avec l’ensemble des partenaires.
La réforme de la planification, et en particulier la suppression des indices, fait-elle courir un risque d’arbitraire de la part des Agences Régionales de l’Hospitalisation ?
L’assouplissement de la planification vise à redonner une cohérence globale à la régulation régionale. Il s’agit de passer d’un système d’encadrement de l’offre de soins par des indices administratifs à une régulation basée sur les besoins et l’activité réels (file d’attente par exemple), concertée (le SROS n’est pas une décision arbitraire mais un document faisant intervenir tous les acteurs régionaux) et éventuellement contractualisée, demain, avec les établissements. Cette régulation se fait à un niveau géographique fin, ce qui constitue une vraie nécessité.
Le rapport Piquemal dresse un tableau alarmant de l’organisation hospitalière, la plan hôpital 2007 est il de nature à y apporter des solutions ?
Bien sûr. Le plan hôpital 2007 est, aussi, conçu en ce sens ; pour autant, il ne constitue pas une réponse universelle. En ouvrant la voie à un assouplissement des structures internes et à une responsabilisation des acteurs hospitaliers, les mesures qui seront mises en œuvre dans le cadre du plan hôpital 2007 permettront une meilleure coordination entre les différents services au sein des hôpitaux. Mais travailler sur l’organisation est une tache difficile qui réclame du temps et de la méthode. Il est clair que des mesures d’adaptation transitoires doivent être trouvées. Elles feront l’objet des discussions avec les organisations syndicales à propos des assouplissements du dispositif RTT. Concernant l’accompagnement des changements organisationnels que suppose la mise en place de la RTT, la nouvelle mission d’audit pourra être mise à contribution afin d’accompagner les établissements dans la révision de leur processus de fonctionnement.
Concernant la gestion interne de l’hôpital, vous lancez deux nouveaux groupes de travail ; les éléments de diagnostic ne sont-ils pas déjà connus depuis longtemps ?
On ne réforme pas par décret. Notre ambition n’est pas de faire la réforme à la place des acteurs mais de mettre à disposition de ceux ci les outils leur permettant de construire, de bâtir leur projet avec souplesse. Si le diagnostic sur la lourdeur administrative du fonctionnement de l’hôpital est largement partagé par l’ensemble des acteurs, encore convient-il que ces derniers s’expriment sur les solutions possibles pour corriger cet état de fait. C’est pourquoi, les deux groupes de travail devront aller à la rencontre des hospitaliers en région pour proposer des idées, recueillir des avis et, en définitive, construire un nouveau cadre de référence pour l’hôpital.
Pourquoi avoir choisi de distinguer les CHU par rapport aux autres composantes de l’hospitalisation ?
Les CHU occupent une place particulière dans le paysage hospitalier. D’une part, ils sont les centres de formation des nouveaux professionnels. D’autre part, ils jouent un rôle déterminant dans la recherche médicale. Ces deux aspects leur confèrent des charges et des devoirs particuliers auxquels il faut réfléchir de manière approfondie si nous voulons préserver l’excellence de notre système.
Mais, par ailleurs, les CHU sont parallèlement, comme tous les centres hospitaliers, concernés par l’ensemble des mesures du plan hôpital 2007 (tarification à l’activité, investissement etc…).



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